ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 23.08.2007 N 540 (ред. от 27.11.2010) "О СОСТАВЕ И ПОРЯДКЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОРГАНИЗАТОРОМ АЗАРТНЫХ ИГР СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ ТРЕБОВАНИЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ГОСУДАРСТВЕННОМ РЕГУЛИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ АЗАРТНЫХ ИГР"

Приложение N 4. ОТЧЕТ ОРГАНИЗАТОРА АЗАРТНЫХ ИГР

(в ред. Постановления Правительства РФ от 27.11.2010 N 948)

Организатор азартных игр
	(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес
	(место нахождения)
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне

(номер и дата выдачи)
Размер уставного капитала (млн. рублей)

N п/п	Полное наименование акционера (участника) (для физического лица - Ф. И. О.)	Адрес (место нахождения) юридического лица	Дата и номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица	Основной государственный регистрационный номер юридического лица	Идентификационный номер налогоплательщика (для юридического лица)	Данные о последних изменениях в наименовании, организационно-правовой форме юридического лица	Доля акционера (участника) в уставном капитале
N п/п		Адрес (место нахождения) юридического лица					по номинальной стоимости	в процентах от уставного капитала
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Приложение: ______ документов на ______ страницах.

Руководитель организатора азартных игр		М. П.
	(подпись)		(ф. и. о.)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(ф. и. о.)


(ф. и. о. исполнителя, номер контактного телефона)