| | | КОДЫ |
| | | Форма по ОКУД | 0504062 |
| | на "___" _____________ 20__ г. | Дата | |
| Наименование финансового органа, органа, осуществляющего кассовое обслуживание; главного распорядителя, распорядителя, получателя | | по ОКПО | |
| Глава по БК | |
| Структурное подразделение | | | |
| Наименование бюджета: | | по ОКАТО | |
| Вид средств: | | | |
| | (переданные/полученные) | | |
| Наименование финансового органа, органа, осуществляющего кассовое обслуживание; главного распорядителя, распорядителя, получателя | | по ОКПО | |
| Глава по БК | |
| Наименование бюджета: | | | |
| Единица измерения: руб | | по ОКЕИ | 383 |