| ИНН негосударственного пенсионного фонда | | | /КПП | | | |
| 020 | | | | | | | | | | | | | | | | | 030 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Наименование негосударственного пенсионного фонда | | |
| 040 | | | |
| | Дата договора негосударственного пенсионного обеспечения | | | | | | Номер договора | | |
| 050 | | | . | | | . | | | | | | | | | 060 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Общая сумма пенсионных взносов, внесенных в налоговом периоде принимаемых к вычету (руб., коп.) | | | | | | Сумма пенсионных взносов,принимаемых к вычету (руб., коп.) | | |
| 070 | | | | | | | | | | | | | . | | | | | 080 | | | | | | | | | | | | | . | | | | |
| | | |
| | | | | | | | | |
| | Сумма социального налогового вычета по пенсионным взносам, предоставленного в отчетном налоговом периоде налоговым агентом (руб., коп.) | | | 090 | | | | | | | | | | | | | | . | | | | |
| | | | |
| | 1.3. Общая сумма пенсионных взносов, принимаемая к вычету (руб., коп.) | | | | 100 | | | | | | | | | | | | | | . | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2. Расчет социальных налоговых вычетов в части фактически произведенных расходов по уплате страховых взносов по договору (договорам) добровольного пенсионного страхования, заключенному (заключенным) со страховой организацией в свою пользу и (или) в пользу супруга (в том числе в пользу вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей), детей-инвалидов (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством)) | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2.1. Признак договора (110) | | | 1 - в свою пользу | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | 2 - в пользу супруга (в том числе в пользу вдовы, вдовца), родителей (в том числе усыновителей), детей-инвалидов (в том числе усыновленных, находящихся под опекой (попечительством) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 2.2. Расчет суммы страховых взносов, принимаемых к вычету | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ИНН страховой организации | | | | | | | | | | | | | | /КПП | | | | | | | | | | | | | | |
| 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 130 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Наименование страховой организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 140 | | | |
| | Дата договора добровольного пенсионного страхования | | | | | | Номер договора
| | | |
| 150 | | | . | | | . | | | | | | | | | 160 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Общая сумма страховых взносов, внесенных в налоговом периоде (руб., коп.) | | | | | | | | | Сумма страховых взносов, принимаемых к вычету (руб., коп.) | | |
| 170 | | | | | | | | | | | | | . | | | | | | | 180 | | | | | | | | | | | | | . | | | | |
| | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | Сумма социального налогового вычета по страховым взносам, предоставленного в отчетном налоговом периоде налоговым агентом (руб., коп.) | | | | 190 | | | | | | | | | | | | | . | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | 2.3. Общая сумма страховых взносов, принимаемая к вычету (руб., коп.) | | | 200 | | | | | | | | | | | | | . | | | | |
| | | |
| | 3. Общая сумма социального налогового вычета, предоставленного в отчетном налоговом периоде налоговым агентом (090 + 190) (руб., коп.) | 210 | | | | | | | | | | | | | . | | | | |