ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2010 N 1031н "О ФОРМАХ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ФАКТ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ, И ВЫПИСКИ ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ, ВЫДАВАЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, И ПОРЯДКЕ ИХ СОСТАВЛЕНИЯ" (ВМЕСТЕ С "ПОРЯДКОМ СОСТАВЛЕНИЯ ФОРМ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ФАКТ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ, И ВЫПИСКИ ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ, ВЫДАВАЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ")
Приложение N 2. ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)
ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
серия _________ N ___________
пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по
месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по
месту пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства - место
пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего
на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть)
установлена инвалидность
впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(дата установления инвалидности)
------------------------------------------------------------------
оборотная сторона
Группа инвалидности ______________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
Инвалидность установлена на срок до ______________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с
_________ по __________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное подчеркивается)
Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с _______________ по _____________________
установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)
Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном
учреждении медико-социальной экспертизы
N ____________ от "__" ____________ 20__ г.
Дата выдачи выписки ______________
Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы _______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Приложение N 3
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 24.11.2010 N 1031н