ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 19.10.2007 N 650 (ред. от 29.10.2010) "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ, КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"



ЗАЯВКА НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ


(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 29.10.2010 N 935н)

(заболевание или состояние)
(субъект Российской Федерации, ФМБА России)
за период с по 20__ года
(месяц) (месяц)
N п/п Международное непатентованное наименование лекарственного средства Форма выпуска Единицы измерения Численность больных, учтенных в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь Потребность на
____________
(количество)
месяцев 		Численность граждан, не учтенных в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь Потребность на
____________
(количество)
месяцев 		Итоговая потребность в лекарственных препаратах (сумма граф 6 + 8)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ФМБА России) (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Руководитель территориального органа, осуществляющего контроль в сфере здравоохранения и социального развития (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Исполнитель (подпись) (Ф.И.О.) (телефон с кодом города; E-mail)