ПРИКАЗ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ"

Приложение 9. ПРЕТЕНЗИЯ

Рекомендуемый образец\r\n \r\nОт ____________________________________________\r\n      (наименование медицинской организации)\r\n \r\n                                 Претензия\r\n \r\n        В ______________________ (название территориального фонда)\r\n \r\nСчитаю  необоснованной сумму взаиморасчета, определенную экспертом\r\nкачества медицинской помощи страховой медицинской организации\r\n__________________________________________________________________\r\n                            (наименование СМО)\r\nсогласно актам МЭЭ/ЭКМП от _____________ 201_ г. эксперта качества\r\nмедицинской помощи ______________________________________________,\r\n                                        (Ф.И.О.)\r\nпо следующим причинам:\r\n1. N полиса обязательного медицинского страхования _______________\r\n   Акт экспертной оценки N _______________________________________\r\n   Сумма взаиморасчета ___________________________________________\r\n   Обоснование несогласия ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ___________________\r\n   Акт экспертной оценки N _______________________________________\r\n   Сумма взаиморасчета ___________________________________________\r\n   Обоснование несогласия ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n3. Фамилия, имя, отчество застрахованного лица ___________________\r\n   Акт экспертной оценки N _______________________________________\r\n   Сумма взаиморасчета ___________________________________________\r\n   Обоснование несогласия ________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nИтого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______________\r\nзастрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму ____________ рублей.\r\n \r\nРуководитель медицинской организации ________________\r\n \r\n"__" ______________ 201_ г.\r\n \r\nМ.П.\r\n