ПРИКАЗ Росстата от 31.01.2011 N 22 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОСТУПЛЕНИЕМ И РАСХОДОВАНИЕМ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ ФОНДОВ"

Форма N 9-Ф (ОМС) СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ

СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

за январь - ____________________ 20__ года

(нарастающим итогом)

Предоставляют:	Сроки предоставления	Форма N 9-Ф (ОМС)
		Приказ Росстата: Об утверждении формы от 31.01.2011 N 22 О внесении изменений (при наличии) от _______ N _____ от _______ N _____
территориальные фонды обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации:	на 35 день после отчетного периода; за год 5 апреля
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования:	на 63 день после отчетного периода; за год 25 апреля
		Квартальная
- Росстату (105679, г. Москва, Измайловское шоссе, 44)

Наименование отчитывающейся организации ___________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
Код формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО
1	2	3	4
0608016

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)

Наименование показателей	N строки	Величина показателя
1	2	3
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 02, с 08 по 12, с 14 по 16, с 29 по 31)	01
в том числе:
Налоги, страховые взносы - всего (сумма строк с 03 по 07)	02
из них:
страховые взносы на обязательное медицинское страхование	03
недоимки и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения	04
налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности, единый сельскохозяйственный налог за налоговые периоды, истекшие до 1 января 2011 года	05
единый социальный налог	06
недоимка, пени и штрафы по взносам в фонды обязательного медицинского страхования	07
Доходы от использования имущества, находящегося в государственной и муниципальной собственности	08
Прочие доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат бюджетов фондов	09
Доходы от продажи материальных и нематериальных активов	10
Штрафы, санкции, возмещение ущерба	11
Прочие неналоговые поступления	12
из них денежные средства, поступившие по межтерриториальным расчетам за оказание медицинской помощи гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования	13
Доходы бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС от возврата остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов прошлых лет	14
Возврат остатков субсидий, субвенций и иных межбюджетных трансфертов из бюджетов федерального и территориальных фондов ОМС	15
Безвозмездные поступления - всего (сумма строк 17, с 26 по 28) <*>	16
в том числе:
безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы Российской Федерации	17
из них средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования	18
средства федерального бюджета и бюджета Федерального фонда ОМС, передаваемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования <**>:
субвенции на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	19
субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	20
дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	21
средства на реализацию программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации	22
	23
средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на обязательное медицинское страхование неработающего населения <**>	24
средства бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемые бюджетам территориальных фондов ОМС на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами соответствующих врачей <**>	25
прочие средства, передаваемые бюджетам государственных внебюджетных фондов	26
прочие безвозмездные поступления от других бюджетов бюджетной системы	27
безвозмездные поступления от государственных организаций	28
	29
	30
Прочие доходы	31
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк с 33 по 55, 61, 62)	32
в том числе:
средства на международные культурные, научные и информационные связи	33
средства на информатику	34
средства нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС	35
средства на переподготовку и повышение квалификации кадров	36
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации	37
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	38
на выполнение НИОКР по государственным контрактам в области здравоохранения	39
дотации на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	40
средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования, передаваемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни	41
субсидии бюджетам территориальных фондов ОМС на софинансирование региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации	42
межбюджетные трансферты в федеральный бюджет на финансовое обеспечение программ модернизации федеральных государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь	43
средства на выполнение других обязательств государства в области обязательного медицинского страхования	44
	45
на финансирование региональных целевых программ <**>	46
на оказание социальной помощи региональным льготникам по обеспечению лекарственными средствами за счет средств бюджетов субъектов РФ <**>	47
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан <**>	48
на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами соответствующих врачей <**>	49
на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации <**>	50
на финансирование территориальной программы ОМС <**>	51
средства на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации, перечисленные <**>: бюджетам субъектов Российской Федерации	52
страховым медицинским организациям	53
	54
финансирование расходов на содержание исполнительного органа Фонда (сумма строк с 56 по 60)	55
из них:
оплата труда и начисления на оплату труда	56
увеличение стоимости основных средств	57
увеличение стоимости нематериальных активов	58
приобретение услуг и увеличение стоимости материальных запасов	59
прочие расходы	60
	61
прочие расходы	62

<*> Для территориальных фондов ОМС - сумма строк с 19 по 28.

<**> Заполняют только территориальные фонды ОМС.

Справочно:

Задолженность перед Фондом на конец отчетного периода:

по страховым взносам (63) _____________ (тыс. руб.)

по финансовым санкциям (64) _____________ (тыс. руб.)

Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

		"__" ______ 20__ год
	(номер контактного телефона)	(дата составления документа)