ПРИКАЗ ФФОМС от 14.01.2011 N 9 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА N 1228"
Приложение 2. ЗАЯВКА НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 20__ ГОДУ
| Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 20__ году (чел.) | Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в текущем месяце (чел.) | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) | Сумма субсидии, не израсходованная в отчетном периоде (руб.) | Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (руб.) | Сумма субсидии на месяц (руб.) (гр. 3 x гр. 4 - гр. 5 + гр. 6) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Расходы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан | | | | | | |
| Директор территориального фонда ОМС | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| Главный бухгалтер территориального фонда ОМС | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | | | |
| М.П. | | | |
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 N 9