ПРИКАЗ ФФОМС от 14.01.2011 N 9 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА N 1228"
Приложение 4. СВЕДЕНИЯ ДЛЯ ЗАВЕРШЕНИЯ РАСЧЕТОВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 20__ ГОДУ
| Наименование показателей | Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 20__ году (чел.) | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (руб.) | Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 2 x гр. 3) | Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) | Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (руб.) | Сумма субсидии на завершение расчетов по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан в 20__ году (руб.) (гр. 4 - гр. 5) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Расходы по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан | | | | | | |
| Директор территориального фонда ОМС | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| Главный бухгалтер территориального фонда ОМС | | | |
| | (подпись) | | (расшифровка подписи) |
| | | | |
| М.П. | | | |
Приложение 5
к Приказу ФОМС
от 14.01.2011 N 9