ПРИКАЗ ФФОМС от 14.01.2011 N 9 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 ГОДА N 1228"
Приложение 7. РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕННОЙ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЕЙ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
| КОДЫ | |||
| форма РД-1 | по ОКУД | ||
| Медицинская организация-отправитель | по ОКПО | ||
| (Наименование медицинской организации) | по ОГРН | ||
| Организационно-правовая форма/ форма собственности | по ОКОПФ/ОКФС | ||
| Учреждение-получатель | по ОКПО | ||
| (Наименование учреждения) | по ОГРН | ||
| Периодичность: ежемесячно, до 10 числа | по ОКУД | ||
| Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ | 383 | |
| Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией | |||
| (дата заключения договора и N) | |||
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол, м/ж | Дата рождения, число, месяц, год | Адрес по месту регистрации | N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис | Диагноз по МКБ-10 (основной) | Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации | Даты проведения дополнительной диспансеризации по специалистам, лабораторным и функциональным исследованиям в объеме, утвержденном Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ... | 25 | ... |