ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 N 158н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
Приложение N 2. РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
(форма)
| Код субъекта Российской Федерации по ОКАТО, где расположена медицинская организация | 1 | |
| Реестровый номер | 2 | |
| Полное и краткое наименование медицинской организации в соответствии с ЕГРЮЛ | 3 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 3.1 | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | 4 | |
| Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | 5 | |
| Организационно-правовая форма медицинской организации | 6 | |
| Адрес (место) нахождения медицинской организации | 7 | |
| Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 7.1 | |
| Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты | 8 | |
| Номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой | 8.1 | |
| Наименование, номер, дата выдачи, дата окончания действия разрешения на осуществление медицинской деятельности | 9 | |
| Виды медицинской помощи, оказываемые в рамках территориальной программы | 10 |