ПРИКАЗ Минюста РФ от 28.10.2005 N 198 (ред. от 27.01.2011) "О ПОРЯДКЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ИЛИ ПРИЧИНЕНИЯ УВЕЧЬЯ СОТРУДНИКУ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, А ТАКЖЕ УЩЕРБА, ПРИЧИНЕННОГО ИМУЩЕСТВУ СОТРУДНИКА УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ИЛИ ЕГО БЛИЗКИХ"
Приложения
Приложение N 1
к Инструкции о порядке возмещения
ущерба в случае гибели (смерти)
или причинения увечья сотруднику
уголовно-исполнительной системы,
а также ущерба, причиненного имуществу
сотрудника уголовно-исполнительной
системы или его близких
Образец
Начальнику ______________________________
(наименование органа УИС)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
паспорт _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении
служебных обязанностей (в период прохождения службы, в течение
одного года после увольнения со службы), моего(ей)
__________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, звание, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество погибшего (умершего))
Выплату прошу произвести через ___________________________________
(указываются номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
__________________________________________________________________
Одновременно сообщаю, что у ______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1. _______________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
"__" ______________ ____ г. Подпись заявителя ____________________
Подпись _________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
____________________________ ______________ ______________________
(должность) (подпись) (ФИО заверяющего лица)
Приложение N 2
к Инструкции о порядке возмещения
ущерба в случае гибели (смерти)
или причинения увечья сотруднику
уголовно-исполнительной системы,
а также ущерба, причиненного имуществу
сотрудника уголовно-исполнительной
системы или его близких
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
военно-врачебной комиссии ________________________________________
(наименование органа
уголовно-исполнительной системы)
Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________
(фамилия, имя,
________________________, ____ года рождения, ____________________
отчество) (специальное звание,
__________________________________________________________________
должность, последнее место службы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(диагноз)
приведшее(шая) к смерти "__" ________ "____" г., по которой он
(она) согласно заключению _______________________________________
(наименование ВВК)
от "__" _______________ "____" г. на основании статьи ____________
графы ________ приказа от "__" ___________ "____" г. N ____ был(а)
признан(а) _______________________________________________________
Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________
__________________________________________________________________
(указать: военная травма; получено в период службы
__________________________________________________________________
в уголовно-исполнительной системе; не связано
__________________________________________________________________
с прохождением службы)
Основание: протокол N ___________ от "__" ______________ "____" г.
заседания ВВК.
Гербовая печать Председатель ВВК
специальное звание ______________ (________)
Секретарь ______________ (________)
"__" _________ "____" г.
Приложение N 3
к Инструкции о порядке возмещения
ущерба в случае гибели (смерти)
или причинения увечья сотруднику
уголовно-исполнительной системы,
а также ущерба, причиненного имуществу
сотрудника уголовно-исполнительной
системы или его близких
Угловой штамп ВВК
СПРАВКА N ___
для оформления документов на выплату
единовременного пособия
Выдана
__________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,
________________________________ в том, что он (она)действительно
год рождения)
"__" _______________ 200_ г.
получил(а) _______________________________________________________
(указывается характер и локализация телесного
повреждения)
в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением
служебных обязанностей) __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________
получения телесного повреждения)
Указанное телесное повреждение (ранение, контузия, травма,
увечье) исключает возможность прохождения службы в учреждениях
и органах уголовно-исполнительной системы.
Справка выдана для оформления документов на выплату
единовременного пособия в соответствии с приказом Минюста России
от "__" _________ 200_ г. N ____.
Гербовая печать Председатель ВВК
специальное звание (_____________)
Секретарь (_____________)
"__" ______________ 200_ г.