ПРИКАЗ ФФОМС от 18.01.2011 N 10 "О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 31 ДЕКАБРЯ 2010 Г. N 1234"

Приложение 4. РЕЕСТР СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ

коды

Медицинская организация-отправитель			Форма РД-ДС	по ОКУД
				по ОКПО
	(наименование медицинской организации)			по ОГРН
Вид деятельности				по ОКВЭД
Организационно-правовая форма/ форма собственности				по ОКОПФ/ОКФС
Учреждение-получатель				по ОКПО
	(наименование учреждения)			по ОГРН
Периодичность: ежемесячно, 10 числа				по ОКУД
Единица измерения (руб.)				по ОКЕИ
Договор между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и медицинской организацией
	(дата заключения договора и N договора)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес по месту регистрации	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Норматив затрат на проведение диспансеризации, руб.	Даты проведения осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	...	25	...
Возраст детей от 0 до 4-х лет включительно


	Итого
Возраст детей от 5 до 17 лет включительно

	Итого
	Всего

	Руководитель медицинской организации
				(расшифровка подписи)
М.П.
	Главный бухгалтер
				(расшифровка подписи)