| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ФОРМА 4-СПД | | | лист | 0 | | 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | НОМЕР СООБЩЕНИЯ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ДАТА СООБЩЕНИЯ | | | . | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ВИД ДОКУМЕНТА: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 1 - ДОБАВЛЕНИЕ НОВОЙ ЗАПИСИ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 2 - ИСПРАВЛЕНИЕ ЗАПИСИ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | 3 - ЗАПРОС ЗАМЕНЫ ЗАПИСИ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ С ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | НОМЕР СООБЩЕНИЯ | 110 | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ДАТА СООБЩЕНИЯ | 111 | | | . | | . | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется цифрами в формате ДД.ММ.ГГГГ) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ПРИЗНАК ОПЕРАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ФИНАНСИРОВАНИЕМ ТЕРРОРИЗМА | 112 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ДАТА СОВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ | 113 | | | . | | . | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется цифрами в формате ДД.ММ.ГГГГ) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ДАТА ВЫЯВЛЕНИЯ ОПЕРАЦИИ | 114 | | | . | | . | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется цифрами в формате ДД.ММ.ГГГГ) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | КОД ВИДА ОПЕРАЦИИ <*> | 115 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется из справочника) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОДЫ ВИДА ОПЕРАЦИИ <*> | 116 | | | , | | , | | | | | | | | |
| | (заполняется из справочника) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | КОД ВАЛЮТЫ <*> | 117 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется из справочника) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | СУММА ОПЕРАЦИИ В ВАЛЮТЕ ЕЕ ПРОВЕДЕНИЯ | 118 | | | , | | | | | | |
| | (заполняется цифрами) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | СУММА ОПЕРАЦИИ В РУБЛЕВОМ ЭКВИВАЛЕНТЕ | 119 | | | , | | | | | | |
| | (заполняется цифрами) | | | рубли | | | | копейки | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | КОД ДРАГОЦЕННЫХ МЕТАЛЛОВ И ДРАГОЦ. КАМНЕЙ, ЮВЕЛИРНЫХ ИЗДЕЛИЙ И ЛОМА ТАКИХ ИЗДЕЛИЙ <*> | 120 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется из справочника) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИИ | 121 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА | 122 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | КОД ПРИЗНАКА ОПЕРАЦИИ С ДЕНЕЖНЫМИ СРЕДСТВАМИ ИЛИ ИНЫМ ИМУЩЕСТВОМ | 123 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ХАРАКТЕРИСТИКА ОПЕРАЦИИ | 124 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | КОД ВИДА НЕОБЫЧНОЙ ОПЕРАЦИИ <*> | 125 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | (заполняется из справочника) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ | 126 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | СВЕДЕНИЯ ОБ ОПЕРАЦИИ ПРЕДСТАВЛЕНЫ | НА | | ЛИСТАХ | | | | | | | ( | | | | | | | ) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ( | | | | | | | ) | |
| | Подпись руководителя или специального должностного лица, ответственного за соблюдение правил внутреннего контроля, и программ его осуществления: | | ( | | | | | | | ) | |
| | | ( | | | | | | | ) | |
| | | ( | | | | | | | ) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ( | | | | | | | ) | |
| | | | ( | | | | | | | ) | |
| | (подпись строго в квадрат) | | ( | | | | | | | ) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | М.П. | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (печать строго в контур) | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |