ПРИКАЗ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

Приложение N 2. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"

	<*> хранение
	<*> распределение		<*> производство
	<*> перевозка		<*> приобретение
	<*> использование		<*> уничтожение
	<*> переработка		<*> реализация

Регистрационный N		, выданного
			(наименование лицензирующего органа)

на срок с ____________ по ______________

в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> изменением наименования юридического лица

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом

___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

___ <*> продлением срока действия лицензии

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате		Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: __________ ____________________ Основание использования ____________________ 2. Вид обособленного объекта: _______________________________		1. Адрес: __________ ____________________ Основание использования: ____________________ Основание изменения: ____________________ 2. Вид обособленного объекта: _______________________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан	_______________________ (орган, выдавший документ)	Выдан	______________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ________ Бланк серия ________ N __________________		Дата выдачи ________ Бланк серия ________ N __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __ Адрес налоговой инспекции ____________________		Код подразделения __ Адрес налоговой инспекции __________ ____________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан	__________________________________ (орган, выдавший документ)	Выдан	________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи ________ Бланк серия ________ N __________________		Дата выдачи ________ Бланк серия ________ N __________________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан	_________________________________________ (орган, выдавший документ)
		Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия _______________ N __________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

В лице		,
	Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ______________ 20__ г.	Руководитель организации
		Ф.И.О., подпись
	М.П.

<*> За переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).

Приложение N 3
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10478-Пр/10