ПРИКАЗ Росздравнадзора от 15.11.2010 N 10478-Пр/10 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
Приложение N 10. ФОРМА ВЫПИСКИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
| N п/п |
| Наименование лицензирующего органа |
| Юридический адрес | Полное, сокращенное, фирменное наименования и организационноправовая форма юридического лица |
| | Местонахождение юридического лица |
| ОГРН |
| ИНН |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
| Лицензируемый вид деятельности |
| Номер лицензии | |
| Срок действия лицензии |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии |
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий |
| Сведения о переоформлении лицензии |
| Основание и срок приостановления действия лицензии |
| Основание и дата возобновления действия лицензии |
| Основание и дата аннулирования лицензии |
| Основание и дата прекращения действия лицензии |
| Дата выдачи | Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии |
| Номер журнала |
| Номер записи |
| Фамилия |
| Номер доверенности |
| Дата | Прекращение действия лицензии |
| Номер документа |
Приложение N 11
к Приказу Росздравнадзора
от 15.11.2010 N 10478-Пр/10