ПРИКАЗ МНС РФ от 12.11.2002 N БГ-3-22/648 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ПО ЕДИНОМУ НАЛОГУ НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ПОРЯДКА ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ"



НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ ПО ЕДИНОМУ НАЛОГУ НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД ДЛЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ


Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
по единому налогу на вмененный доход
для отдельных видов деятельности
за 20 г.
(налоговый период)
Представляется в
(наименование налогового органа и его код)
по месту осуществления деятельности
организации индивидуального
предпринимателя

по месту осуществления деятельности
иностранной организации через 		отделение иностранной
организации 		иную
организацию
(нужное отметить знаком X)
Полное наименование организации, ОГРН / Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
Реквизиты свидетельства о Серия, номер Дата выдачи
постановке на учет:
Кем выдано
(наименование налогового органа и его код)
ИНН организации
КПП
по месту нахождения организации обособленного подразделения
ИНН индивидуального
предпринимателя*
Данная декларация составлена на страницах
с приложением подтверждающих документов или их копий на листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
Для организации
Руководитель:
Фамилия, имя, отчество (полностью)
ИНН** Подпись Дата
Главный бухгалтер:
Фамилия, имя, отчество (полностью)
ИНН** Подпись Дата
Уполномоченный представитель:
Фамилия, имя, отчество (полностью)
ИНН Подпись Дата
МП
Индивидуальный предприниматель Подпись Дата
Заполняется работником налогового органа
Сведения о представлении налоговой декларацииСведения о проведении камеральной проверки
Данная декларация представлена (нужное отметить знаком X) Камеральная проверка проведена
лично по почте уполномоченным представителем Дата
на страницах
с приложение подтверждающих документов на листах
Дата представления декларации
Зарегистрирована за N
Фамилия, И.О. Подпись Фамилия, И.О. Подпись
<*> В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, следует заполнить сведения о физическом лице на листе В типовой формы налоговой декларации.
<**> В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется декларация, следует заполнить сведения о документе, удостоверяющем личность, и адресе места жительства в Российской Федерации на листе В декларации.

ЛИСТ А

Лист А
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
Сведения о налогоплательщике:
I. Российские организации
Адрес, указанный в учредительных документах:
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации код
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Контактный телефон: Руководителя Гл. бухгалтера
Адрес, указанный в учредительных документах,
и адрес постоянно действующего
исполнительного органа
совпадают не совпадают
(нужное отметить знаком Х)
В случае несовпадения указывается адрес постоянно действующего исполнительного органа:
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации код
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Контактный телефон: Руководителя Гл. бухгалтера
Адрес обособленного подразделения организации:
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации код
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Контактный телефон: Руководителя Гл. бухгалтера
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
Подпись Дата

ЛИСТ Б

Лист Б
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
II. Иностранные организации
Номер контактного телефона
A Полный адрес отделения в Российской Федерации
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации код
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
B Код налогоплательщика
в стране регистрации
или его
аналог
(если имеется)
C Наименование
иностранной
организации

D Страна регистрации
(инкорпорации)
Код страны <*>
E Адрес, указанный в
учредительных документах
иностранной организации
<*> Код "BIC Directory" по справочнику ОКСМ.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
Подпись Дата

ЛИСТ В

Лист В
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
ИНН индивидуального
предпринимателя
III. Физические лица
Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя
служебный ; домашний
В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется
декларация, сообщаю:
Фамилия, имя, отчество физического лица
Должность (для руководителя / гл. бухгалтера)
Дата рождения <*>
Место рождения <*>
Пол <*> муж. жен.
(нужное отметить знаком X)
Гражданство <*>
Вид документа, удостоверяющего личность: код
Серия
Номер
Дата выдачи
Адрес места жительства в Российской Федерации: Х
Почтовый индекс
Субъект Российской Федерации код
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры
<*> не заполняется для руководителя и главного бухгалтера.
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю:
Подпись Дата

ЛИСТ Г

Лист Г
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
ИНН индивидуального
предпринимателя
Сведения о месте осуществления предпринимательской деятельности
Коды видов предпринимательской деятельности
01 02 03 04 05 06 07 08
Почтовый индекс
Код Код Код Код Код Код Код Код
Субъект
Российской Федерации
Район
Город
Населенный пункт (село, поселок и т.д.)
Улица (проспект, переулок и т.д.)
Номер дома (владения)
Номер корпуса (строения)
Номер квартиры (офиса)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись Дата

ЛИСТ Д

Лист Д
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
ИНН индивидуального
предпринимателя
I. Расчет единого налога на вмененный доход
Наименование
показателей 		Код
строки 		Коды видов предпринимательской деятельности
01 02 03 04 05 06 07 08
Значения показателей
По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Значение базовой
доходности на
единицу физического
показателя в месяц
(руб.) 		010 5000 5000 8000 1200 6000 700 4000 3000
Наименование
физического
показателя 		020 Количество
работников,
включая
индивидуального
предпринимателя
(чел.) 		Количество
работников,
включая
индивидуального
предпринимателя
(чел.) 		Количество
работников,
включая
индивидуального
предпринимателя
(чел.) 		Площадь
торгового
зала (м2) 		Торговое
место 		Площадь зала
обслуживания
посетителей
(м2) 		Количество
автомобилей,
используемых
для перевозки
пассажиров и
грузов
(единиц) 		Количество
работников,
включая
индивидуального
предпринимателя
(чел.)
Физические
показатели за 		030 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
месяц 031
месяц 032
месяц 033
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись Дата
Лист Д
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
ИНН индивидуального
предпринимателя
Наименование
показателей 		Код
строки 		Коды видов предпринимательской деятельности
01 02 03 04 05 06 07 08
Значения показателей
По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Значения
корректирующих
коэффициентов: 		040 Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х Х
К1 041
К2 042
К3 043
Налоговая база всего
(сумма значений
кодов строк 051 -
053) 		050
в том числе за:
месяц 051
(код стр. 010 х код
стр. 031 х код
стр. 041 х код
стр. 042 х код
стр. 043)
месяц 052
(код стр. 010 х код
стр. 032 х код
стр. 041 х код
стр. 042 х код
стр. 043)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись Дата
Лист Д
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
ИНН индивидуального
предпринимателя
Наименование
показателей 		Код
строки 		Коды видов предпринимательской деятельности
01 02 03 04 05 06 07 08
Значения показателей
По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
месяц 053
(код стр. 010 х код
стр. 033 х код
стр. 041 х код
стр. 042 х код
стр. 043)
Сумма исчисленного единого налога на вмененный доход (код стр. 050 х 15 / 100 по соответствующей графе) 060
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись Дата

ЛИСТ Е

Лист Е
Страница N
Форма по КНД 1 1 5 2 0 1 6
ИНН КПП организации
ИНН индивидуального
предпринимателя
II. Расчет значения корректирующего коэффициента базовой доходности К1
Коды видов
предпринимательской
деятельности 		Код
строки 		Показатели и их значения
Кадастровая стоимость
земли по месту
осуществления
деятельности (Коф)
(руб.) 		Максимальная
кадастровая стоимость
земли (Ком)
(руб.) 		Значение
корректирующего
коэффициента К1
По данным налогоплательщикаПо данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа По данным налогоплательщика По данным налогового органа
1 2 3 4 5 6 7 8
01 100
02 110
03 120
04 130
05 140
06 150
07 160
08 170
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:
Подпись Дата

ЛИСТ Ж

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕН
Приказом МНС России
от 12.11.2002 N БГ-3-22/648