| | Лист В | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Страница N | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 2 | 0 | 1 | 6 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН КПП организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
ИНН индивидуального
предпринимателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | III. Физические лица | |
| | | |
| | Номер контактного телефона индивидуального предпринимателя | |
| | служебный | | ; | домашний | | | |
| | | |
| | В случае неуказания ИНН или изменения учетных данных в периоде, за который представляется
декларация, сообщаю: | |
| | Фамилия, имя, отчество физического лица | | |
| | Должность (для руководителя / гл. бухгалтера) | | |
| | Дата рождения <*> | | |
| | Место рождения <*> | | |
| | | | |
| | Пол <*> | муж. | | | жен. | | | |
| | | | (нужное отметить знаком X) | | |
| | Гражданство <*> | | |
| | Вид документа, удостоверяющего личность: | | | код | | |
| | Серия | |
| | Номер | |
| | Дата выдачи | |
| | Адрес места жительства в Российской Федерации: | Х | |
| | Почтовый индекс | | | | | | | | | |
| | Субъект Российской Федерации | | | код | | |
| | Район | | |
| | Город | | |
| | Населенный пункт (село, поселок и т.д.) | | |
| | Улица (проспект, переулок и т.д.) | | |
| | Номер дома (владения) | | |
| | Номер корпуса (строения) | | |
| | Номер квартиры | | |
| | | |
| | <*> не заполняется для руководителя и главного бухгалтера. | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, |
| | подтверждаю: |
| | Подпись | | | | | Дата | | | | | | | | | | | | |
| | | |