| N п/п | Дата обращения за документами | Фамилия, имя, отчетство застрахованного (выгодоприобретателя), домашний адрес, контактный телефон | Дата и вид страхового случая | Дата выдачи документов застрахованному (выгодоприобретателю) | Дата, исх. номер отправки документов страховщику | При мечание |