| NN п/п | Наименование должности ти | Фамилия, имя, отчество | Стаж работы по специальности (количество лет, месяцев и дней | Образование должностного оклада работника (в рублях) | Объем работы по данной должности (1; 0,75; 0,5; 0,25 - с указанием основная или совмещаемая работа) | Месячный фонд заработной платы по должностному окладу работника (в рублях) | Дополнительные сведения |
| Схемный должностной оклад | Повышение схемного должностного оклада | Итого должностной оклад (в сумме граф 5, 8, 10-13) |
| предусмотренный условиями оплаты труда (схемой) или образованный (сумма граф 6 и 7) | Расчет схемного должностного оклада по должности руководителя структурного подразделения |
| в связи с опасными для здоровья и особо тяжелыми условиями труда | За квалификационную категорию | За ученую степень | За звание "Народный врач СССР"; "Заслуженный врач республики"; "Заслуженный провизор республики" | Прочие повышения |
| специальность по аттестации и присвоенная категория, дата присвоения категории и N приказа | размер повышения |
| размер исходного схемного должностного оклада | размер повышения исходного схемного должностного оклада |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |