1. Фамилия | |
2. Имя | |
3. Отчество | |
4. Дата рождения | "__" (число) _______ | [][] | (месяц) | [][][][] | (год) |
5. Место | государство ______________________________________ |
рождения | республика, край, область, округ _________________ |
| район, городской район (округ) ___________________ |
[][][][][][][][][][] | город, поселок городского типа ___________________ |
| сельский населенный пункт ________________________ |
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 |
7. Гражданство (указать государство) ____________________________________ | _______ |
если имеет двойное гражданство, указать государство __________________ | _______ |
8. Национальность (указать) ______________________________________________ | |
9. Новое место | республика, край, область, округ________________ |
жительства | район, городской район (округ) _________________ |
[][][][][][][][][][] | город, поселок городского типа__________________ |
| сельский населенный пункт_______________________ |
10. Последнее | государство ____________________________________ |
место | республика, край, область, округ _______________ |
жительства | район, городской район (округ) _________________ |
[][][][][][][][][][] | город, поселок городского типа _________________ |
| сельский населенный пункт ______________________ |
11.Проживал по последнему месту жительства с | [][][][] | года |
12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть) | в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2; возвращение к прежнему месту жительства - 3; из-за обострения межнациональных отношений - 4; из-за обострения криминогенной обстановки - 5; экологическое неблагополучие - 6; несоответствие природно-климатическим условиям - 7; причины личного, семейного характера - 8; иная причина (указать) ___________________ - 9 |