N п/п | ИНН или N лицевого счета | ОКАТО | Ф.И.О. | Адрес (населенный пункт, улица, N дома, N квартиры, телефон) | Сумма недоимки, рублей | Кроме того, сумма задолженности по пеням, рублей | Отметка инспектора о мерах, принятых к поступлению недоимки (указать конкретные документы) |