| 3 | 1. Наименование таможенного органа | 2. Заявитель |
| Экземпляр для таможенного органа | 3. Регистрационный номер | 4. Дата выдачи (число, месяц, год) |
| 5. Наименование товара | 6. Код товара |
| 3 |
| | 7. Сведения о товаре, необходимые для классификации |
| 8. Обоснование выдачи решения |
| 9. Для служебных отметок |
| 10. Подпись должностного лица таможенного органа |
| | | | | |
| (должность) | | (подпись) | | (Ф.И.О.) |