| Форма АДВ-1 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА | |
| Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| Фамилия | СЕРГЕЕВ | |
| Имя | АЛЕКСАНДР | |
| Отчество | АНДРЕЕВИЧ | |
| Пол | М | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "10" МАЯ 1950 года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | УСТЬ - НЕРА | |
| | район | ОЙМЯКОНСКИЙ | |
| | область | ЯКУТСКАЯ АССР | |
| | (край, респ., ...) | | |
| | страна | | |
| Гражданство | | |
| Адрес постоянного места жительства | |
| Адрес | индекс | 144007 | адрес | МОСКОВСКАЯ ОБЛ, | |
| регистрации | ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, | |
| Д 20, КВ 12 | |
| Адрес места | индекс | | адрес | | |
| жительства | | |
| фактический | | |
| | | (заполнять при отличии от адреса регистрации) | |
| Телефоны | 3-61-90 | |
| | | (домашний и / или рабочий) | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | ПАСПОРТ | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | XII-ИК, 735247 | | | |
| Дата выдачи | "20" ИЮНЯ 1966 года | |
| Кем выдан | ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ | |
| МОСКОВСКОЙ ОБЛ | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "02" ФЕВРАЛЯ 1997 года | застрахованного лица | Сергеев | |