| Форма АДВ-2 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОБМЕНЕ СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА | |
| Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| Страховой номер | 001-001-055 94 | |
| Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве | |
| Фамилия | ПЕТРОВА | |
| Имя | ЕЛЕНА | |
| Отчество | ВЛАДИМИРОВНА | |
| Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) | |
| Фамилия | ГАЛКИНА | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Пол | | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "__" _____________ ____ года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | | |
| | район | | |
| | область | | |
| | (край, респ., ...) | | |
| | страна | | |
| Гражданство | | |
| Адрес постоянного места жительства | |
| Адрес | индекс | | адрес | | |
| регистрации | | |
| | |
| Адрес места | индекс | | адрес | | |
| жительства | | |
| фактический | | |
| | | (заполнять при отличии от адреса регистрации) | |
| Телефоны | | |
| | | (домашний и / или рабочий) | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | ПАСПОРТ РОССИИ | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | 33 97 11879 | | | |
| Дата выдачи | "18" ФЕВРАЛЯ 2000 года | |
| Кем выдан | 34 ОМ Г МОСКВЫ | |
| | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "21" ФЕВРАЛЯ 2000 года | застрахованного лица | Галкина | |