| Форма АДВ-3 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА | |
| Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| Данные, указанные в страховом свидетельстве | |
| Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве | |
| Фамилия | ИВАНОВА | |
| Имя | МАРИНА | |
| Отчество | ЛЬВОВНА | |
| Пол | Ж | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "20" МАРТА 1971 года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | УСТЬ - НЕРА | |
| | район | ОЙМЯКОНСКИЙ | |
| | область | ЯКУТСКАЯ АССР | |
| | (край, респ., ...) | | |
| | страна | | |
| | | | | | | | | |
| Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) | |
| Фамилия | ПЕТРЕНКО | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Пол | | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "__" _____________ ____ года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | | |
| | район | | |
| | область | | |
| | (край, респ., ...) | | |
| | страна | | |
| Гражданство | | |
| Адрес постоянного места жительства | |
| Адрес | индекс | 144007 | адрес | МОСКОВСКАЯ ОБЛ, | |
| регистрации | ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ, | |
| Д 20, КВ 12 | |
| Адрес места | индекс | | адрес | | |
| жительства | | |
| фактический | | |
| | | (заполнять при отличии от адреса регистрации) | |
| Телефоны | 3-61-90 | |
| | | (домашний и / или рабочий) | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | ПАСПОРТ РОССИИ | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | 33 99 45060 | | | |
| Дата выдачи | "20" ИЮЛЯ 2000 года | |
| Кем выдан | 36 ОМ Г МОСКВЫ | |
| | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "10" АВГУСТА 2000 года | застрахованного лица | Петренко | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Заполняется страхователем (работодателем). | |
| | |
| Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
| со страховым номером 123 - 123 - 123 44, на основании которого сведения о его стаже и заработке | |
| представлялись / будут представлены в ПФР. | |
| (ненужное зачеркнуть) | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Наименование должности руководителя | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
| Директор | | | | Гусев | | Гусев В.В. | |
| Дата | 10 августа 2001 | | | | | |
| | | | | | | | | |