| Форма АДВ-9 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ | |
| | |
| Наименование ошибочного документа: | |
| | | | | | |
| [ Х ] | Страховое свидетельство | | | | |
| | | | | | |
| [ ] | Запрос об уточнении сведений | | | | |
| | | | | | |
| [ ] | Отказ в выдаче документа | | | | |
| | | | | | |
| | |
Ф.И.О. застрахованного лица,
содержащиеся в ошибочном
документе | КОРОЛЕВА | | | |
| фамилия | | | |
| ИНЕСА | | | |
| имя | | | |
| МАТВЕЕВНА | | | |
| отчество | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе | 123 - 456 - 789 56 | | | |
| | | |
| | | | | | | | | |
| Заполняется печатными буквами. | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| Листок исправлений заполнил страхователь | (работодатель) / застрахованное лицо | |
| | (ненужное зачеркнуть) | |
| | | |
Причина
возврата документа
| НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ | |
| | |
| Правильные данные: | |
| Фамилия | | |
| Имя | ИНЕССА | |
| Отчество | | |
| Пол | | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "__" _____________ ____ года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | | |
| | район | | |
| | область | | |
| | (край, респ., ...) | | |
| | страна | | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | ПАСПОРТ | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | XII-МЮ | | 60127 | |
| Дата выдачи | "20" МАРТА 1996 года | |
| Кем выдан | 36 ОМ Г МОСКВЫ | |
| | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "20" МАЯ 1999 года | застрахованного лица | Королева | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Подлежит возврату в территориальный орган ПФР | |