| Форма АДВ-8 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА | |
| | |
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | ОТДЕЛ | |
| | ЗАГС Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ |
|
| | |
| | |
| Основные сведения об умершем застрахованном лице | |
| | |
| Фамилия | СЕРГЕЕВ | |
| Имя | АЛЕКСАНДР | |
| Отчество | АНДРЕЕВИЧ | |
| Пол | М | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "10" МАЯ 1950 года | |
| Дата смерти | "25" ДЕКАБРЯ 2001 года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | ЭЛЕКТРОСТАЛЬ | |
| | район | | |
| | субъект РФ (обл., край, | МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ | |
| | респ., ...) | | |
| | государство (страна) | | |
| Запись акта о смерти N | 13559 | | | |
| от "26" ДЕКАБРЯ 2001 года | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Заполняется при наличии соответствующих документов | |
| | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | ПАСПОРТ | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | XII-ИК | | 735247 | |
| Дата выдачи | "20" ИЮНЯ 1967 года | |
| Кем выдан | ГОМ ОВД ГОРИСПОЛКОМА | |
| Г ЭЛЕКТРОСТАЛЬ | |
| Адрес | индекс | 111234 | адрес | СИРЕНЕВАЯ УЛ, | |
| последнего | Д 25 | |
| постоянного | | |
| места жительства | | |
| Где работал умерший | | |
| | | | | | | | | |
| | |
| Заполняется территориальным органом ПФР | |
| | |
| Страховой номер | 123 - 123 - 123 44 | | | |
| Дата регистрации | "15" МАЯ 1997 года | |
| | | | | | | | | |
| Специалист | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
| | | | | | | | | |
Руководитель органа
записи актов | | | | | | |
| гражданского состояния | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
| | | | | | | | | |
| Дата | | | | М.П. | | | | |
| | | | | | | | | |