| Форма АДВ-8 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| СВЕДЕНИЯ О СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА | |
| | |
| Наименование органа записи актов гражданского состояния | | |
| | |
|
| | |
| | |
| Основные сведения об умершем застрахованном лице | |
| | |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные) | |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Пол | | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "__" _____________ ____ года | |
| Дата смерти | "__" _____________ ____ года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | | |
| | район | | |
| | субъект РФ (обл., край, | | |
| | респ., ...) | | |
| | государство (страна) | | |
| Запись акта о смерти N | | | | |
| от "__" _______________ ____ года | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Заполняется при наличии соответствующих документов | |
| | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | | | | |
| Дата выдачи | "__" _______________ ____ года | |
| Кем выдан | | |
| | |
| Адрес | индекс | | адрес | | |
| последнего | | |
| постоянного | | |
| места жительства | | |
| Где работал умерший | | |
| | | | | | | | | |
| | |
| Заполняется территориальным органом ПФР | |
| | |
| Страховой номер | ___-___-___-__ | | | |
| Дата регистрации | "__" _______________ ____ года | |
| | | | | | | | | |
| Специалист | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
| | | | | | | | | |
Руководитель органа
записи актов | | | | | | |
| гражданского состояния | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
| | | | | | | | | |
| Дата | | | | М.П. | | | | |
| | | | | | | | | |