ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)



ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ТРУДОВОМ СТАЖЕ, ЗАРАБОТКЕ (ВОЗНАГРАЖДЕНИИ), ДОХОДЕ И НАЧИСЛЕННЫХ ВЗНОСАХ В ПФР ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗВ-3)


Форма СЗВ-3 Код по ОКУД
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о трудовом стаже, заработке (вознаграждении),
доходе и начисленных взносах в ПФР
застрахованного лица
Страховой номер 101 - 101 - 101 99 Тип формы
Фамилия ПОПОВ [ Х ] исходная
Имя АНДРЕЙ [ ] корректирующая
Отчество НИКОЛАЕВИЧ [ ] отменяющая
Отчетный период: I [ ] II [ ] III [ Х ] IV [ ] квартал 2001года [ ] отменяющая
[ ] назначение пенсии
Сведения о плательщике взносов в ПФР: ИНН 457943211091КПП 100345789
Регистрационный номер ПФР 087 - 003 - 000123
Наименование организации ЦКБ
(краткое)
Сведения о застрахованном лице:
Код категории застрахованного лица НР
Код дополнительного тарифа
Сумма налогооблагаемого заработка (вознаграждения) и дохода с начала года начала 60000
Сумма начисленного взноса в ПФР с начала года 16800
Сведения о заработке (вознаграждении) и доходе застрахованного лица за отчетный период,
учитываемые при назначении пенсии
Месяц Всего начислено В том числе пособие по временной
нетрудоспособности, стипендия
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль 5 000
Август 5 000
Сентябрь 5 000
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
Итого за отчетный период 15 000
Номер договора
Дата заключения "__" _________ ____ года
Вид выплаты
Стаж работы за отчетный период
N п/п Начало периода (дд. мм. гггг) Конец периода (дд. мм. гггг) Территориальные условия (код) Особые условия труда (код) Исчисляемый трудовой стаж Выслуга лет
основание (код) дополнительные сведения основание (код) дополнительные сведения
01.07.200130.09.2001 ХИРУРГД1,00
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Заведующий ЦКБ Петров Петров И.И.
Дата 10 октября 2001 года М.П.