ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)



ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОМ СТАЖЕ И НАЧИСЛЕННЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСАХ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПЕНСИОННОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗВ-4-1)


Форма СЗВ-4-1 Код по ОКУД
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о страховом стаже и начисленных страховых
взносах на обязательное пенсионное
страхование застрахованного лица
Сведения о страхователе:
Регистрационный номер ПФР 087 - 003 - 000123
Наименование (краткое) ЦКБ
Расчетный период: 2003год
Сведения за расчетный период о застрахованном лице:
Страховой номер Фамилия, Имя, Отчество Сумма начисленных
страховых взносов 		Период
работы
Адрес для направления информации
о состоянии индивидуального
лицевого счета 		на страховую часть
трудовой пенсии 		по временной
нетрудоспособности
(мес. дн.)
на накопительную
часть трудовой пенсии
по дополнительному
тарифу 		отпуск без сохранения
заработной платы (мес. дн.)
101-101-101 99ПОПОВ ПАВЕЛ БОРИСОВИЧ9900
109457, МОСКВА Г, ЗЕЛЕНОДОЛЬСКАЯ УЛ, Д. 28, КОРП. 1, КВ. 42 2700
Стаж работы за расчетный период
N п/п Начало периода (дд. мм. гггг) Конец периода (дд. мм. гггг) Территориальные условия (код) Особые условия труда (код) Исчисляемый трудовой стаж Выслуга лет
основание (код) дополнительные сведения основание (код) дополнительные сведения
01.01.200331.12.2003 28-ГДХР1,00
Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи
Заведующий ЦКБ Петров Петров И.И.
Дата М.П.