| Форма СЗВ-2б | Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
| | | | | | | | | |
| ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА о представлении выписки из индивидуального лицевого счета | |
| | |
| Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета | |
| | |
| Страховой номер | 101 - 101 - 101 99 | |
| Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве | |
| Фамилия | ЗУБКОВ | |
| Имя | ОЛЕГ | |
| Отчество | АНАТОЛЬЕВИЧ | |
| | | | |
| Адрес места | индекс | 111222 | адрес | МОСКОВСКАЯ | |
| жительства | ОБЛ Г ДУБНА УЛ ТВЕРСКАЯ | |
| фактический | Д 15 КВ 28 | |
| | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "15" НОЯБРЯ 2001 года | застрахованного лица | Зубков | |
| | | | | | | | | |
| | |