ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 2)

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗИ-4)

Форма СЗИ-4			Код по ОКУД			Код по ОКПО

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:

Входящий номер			87-001 2002/124

Дата приема		"20" марта 2002 года

Исходящий номер СПУ		87-1 2002/469


Сведения о застрахованном лице:


Страховой номер
индивидуального лицевого счета:		101-101-101 99
Фамилия	ПОПОВ
Имя	АНДРЕЙ
Отчество	НИКОЛАЕВИЧ
Пол	М	(м / ж)
Дата рождения		"15" марта 1950 года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)			Г.МОСКВА
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими документах, на основании которых сформирован
индивидуальный лицевой счет:

Плательщик взносов в ПФР					Документ
Регистрационный номер ПФР	Наименование		Организационно - правовая форма		Системный номер		Отчетный период
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-020 1999/94		Годовая 1999 год
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-150 2000/88		Годовая 2000 год
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-220 2001/99		Годовая 2001 год
087-003-000123	ЦКБ		Муниципальное предприятие		87-025 2002/44		Годовая 2002 год
087-004-000429	Поликлиника N 59		Муниципальное предприятие		87-030 2002/94		Годовая 2002 год

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного		Код категории застрахованного		Код категории застрахованного
лица	HP	лица	HP	лица	HP

Системный номер		Системный номер		Системный номер
документа	87-020 1999/94	документа	87-150 2000/88	документа	87-220 2001/99

Год	1999	Год	2000	Год	2001


Сумма (руб.)	35500,00	Сумма (руб.)	35400,00	Сумма (руб.)	79400,00
январь	2500,00	январь	3000,00	январь	6000,00
февраль	3000,00	февраль	3000,00	февраль	6000,00
март	5500,00	март	3000,00	март	6000,00
апрель	2200,00	апрель	4500,00	апрель	7500,00
май	3800,00	май	3000,00	май	6000,00
июнь	2500,00	июнь	2400,00	июнь	8400,00
июль	2500,00	июль	4000,00	июль	8000,00
август	2500,00	август	3000,00	август	6000,00
сентябрь	3000,00	сентябрь	3500,00	сентябрь	7500,00
октябрь	2500,00	октябрь	3000,00	октябрь	6000,00
ноябрь	2500,00	ноябрь	3000,00	ноябрь	6000,00
декабрь	3000,00	декабрь	3000,00	декабрь	6000,00


Код категории застрахованного		Код категории застрахованного		Код категории застрахованного
лица	HP	лица	HP	лица

Системный номер		Системный номер		Системный номер
документа	87-025 2002/44	документа	87-030 2002/94	документа

Год	2002	Год	2002	Год

Сумма (руб.)	7000,00	Сумма (руб.)	7000,00	Сумма (руб.)
январь	5000,00	январь	3000,00	январь
февраль	4000,00	февраль	3000,00	февраль
март	2000,00	март	1000,00	март
апрель		апрель		апрель
май		май		май
июнь		июнь		июнь
июль		июль		июль
август		август		август
сентябрь		сентябрь		сентябрь
октябрь		октябрь		октябрь
ноябрь		ноябрь		ноябрь
декабрь		декабрь		декабрь

Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть трудовой пенсии

Системный номер		Системный номер		Системный номер
документа	87-025 2002/44	документа	87-030 2002/94	документа

Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)		Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)		Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)
январь	700,00	январь	366,66	январь
февраль	1260,00	февраль	733,33	февраль
март	1540,00	март	855,55	март
апрель		апрель		апрель
май		май		май
июнь		июнь		июнь
июль		июль		июль
август		август		август
сентябрь		сентябрь		сентябрь
октябрь		октябрь		октябрь
ноябрь		ноябрь		ноябрь
декабрь		декабрь		декабрь


Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем		Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем		Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем
	100		87,30
Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации		Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации		Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации
(руб.)		(руб.)		(руб.)

Стаж работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Регистрационный номер плательщика / Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения
01.01.1999	31.12.1999					ХИРУРГД	1,0	87-020 1999/94
01.01.2000	31.12.2000					ХИРУРГД	1,0	87-150 2000/88
01.01.2001	31.12.2001					ХИРУРГД	1,0	87-220 2001/99
01.01.2002	31.12.2002					ХИРУРГД	0,5	87-025 2002/44
01.01.2002	31.12.2002					ХИРУРГД	0,5	87-030 2002/94

Сведения о назначении пенсии:

Реквизиты органа, назначившего (перерасчитавшего) пенсию:
Регистрационный номер ПФР:
Наименование (краткое):

Основание назначения (перерасчета) пенсии
Дата назначения (перерасчета):
Системный номер документа, которым территориальный
орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии:


Количество страниц выписки:		3

Наименование должности руководителя			Подпись	Расшифровка подписи
территориального органа ПФР
Начальник Управления			Сидоров	Сидоров А.П.

Дата	21 марта 2002 года		М.П.