| Форма СЗВ-2б | Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
| | | | | | | | | |
| ЗАПРОС ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА о представлении выписки из индивидуального лицевого счета | |
| | |
| Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета | |
| | |
| Страховой номер | ____ - ____ - ____ ___ | |
| Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве | |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| | | | |
| Адрес места | индекс | | адрес | | |
| жительства | | |
| фактический | | |
| | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "__" ___________ ____ года | застрахованного лица | | |
| | | | | | | | | |
| | |