ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 21.10.2002 N 122п "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ" (часть 1)

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА (Форма СЗИ-4)

Форма СЗИ-4			Код по ОКУД		Код по ОКПО

ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

Реквизиты запроса, на основании которого сформирована Выписка:

Входящий номер

Дата приема		"__" __________ ____ года

Исходящий номер СПУ


Сведения о застрахованном лице:


Страховой номер
индивидуального лицевого счета:
Фамилия
Имя
Отчество
Пол		(м / ж)
Дата рождения		"__" _____________ ____ года
Место рождения:
	город (село, дер., ...)
	район
	область
	(край, респ., ...)
	страна
Сведения о плательщиках взносов в ПФР и о представленных ими документах, на основании которых сформирован
индивидуального лицевого счета:

Плательщик взносов в ПФР				Документ
Регистрационный номер ПФР	Наименование		Организационно - правовая форма	Системный номер		Отчетный период

Сведения о заработке (вознаграждении), доходе, учитываемые при назначении трудовой пенсии:

Код категории застрахованного	Код категории застрахованного	Код категории застрахованного
лица	лица	лица

Системный номер	Системный номер	Системный номер
документа	документа	документа

Год	Год	Год


Сумма (руб.)	Сумма (руб.)	Сумма (руб.)

январь	январь	январь
февраль	февраль	февраль
март	март	март
апрель	апрель	апрель
май	май	май
июнь	июнь	июнь
июль	июль	июль
август	август	август
сентябрь	сентябрь	сентябрь
октябрь	октябрь	октябрь
ноябрь	ноябрь	ноябрь
декабрь	декабрь	декабрь

Сведения об уплаченных страховых взносах на страховую часть трудовой пенсии

Системный номер	Системный номер	Системный номер
документа	документа	документа

Год	Год	Год


Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)	Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)	Сумма уплаченных страховых взносов на страховую часть пенсии с начала года без учета индексации (руб.)

январь	январь	январь
февраль	февраль	февраль
март	март	март
апрель	апрель	апрель
май	май	май
июнь	июнь	июнь
июль	июль	июль
август	август	август
сентябрь	сентябрь	сентябрь
октябрь	октябрь	октябрь
ноябрь	ноябрь	ноябрь
декабрь	декабрь	декабрь


Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем	Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем	Процент уплаты страховых взносов на страховую часть пенсии страхователем

Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации	Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации	Сумма уплаченных страховых взносов с начала года с учетом индексации
(руб.)	(руб.)	(руб.)

Стаж работы:

Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	Исчисляемый стаж		Выслуга лет		Регистрационный номер плательщика / Системный номер документа
Начало периода (дд.мм. гггг)	Конец периода (дд.мм. гггг)	Территориальные условия (код)	Особые условия труда (код)	основание (код)	дополнительные сведения	основание (код)	дополнительные сведения

Сведения о назначении пенсии:

Реквизиты органа, установившего пенсию:
Регистрационный номер ПФР:
Наименование (краткое):

Основание назначения (перерасчета) пенсии
Дата назначения (перерасчета):
Системный номер документа, которым территориальный
орган ПФР был извещен о назначении (перерасчете) пенсии:


Количество страниц выписки:

Наименование должности руководителя	Подпись	Расшифровка подписи
территориального органа ПФР

Дата	М.П.