| Подлежит возврату в территориальный орган ПФР |
| |
| Форма СЗИ-3 | | Код по ОКУД | | Код по ОКПО | |
| | | | | | | | | |
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ВЕДОМОСТЬ
для органов, осуществляющих пенсионное обеспечение |
| | | | | | | | | |
| Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, которому передаются документы: |
| | | | | | | | | |
| Регистрационный номер в ПФР | | | | | | |
| как плательщика страховых взносов | | |
| | | | | | | | | |
| Наименование (краткое) | | |
| | | | | | | | | |
| Реквизиты запроса, переданного органом, | | | | | | |
| осуществляющим пенсионное обеспечение: | | |
| | | | | | | | | |
| Дата приема | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Исходящий номер СПУ: | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения: | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Количество: | | всего документов | |
| | | листов сопроводительной ведомости | |
| | | | | | | | | |
| N п/п | Страховой номер индивидуального лицевого счета | Ф.И.О. застрахованного лица | Наименование исходящего документа | Дата назначения, перерасчета (отказа) пенсии | Размер назначенной пенсии | Основание назначения, перерасчета (отказа) пенсии |
| Базовая (социальная) | Страховая | Накопительная |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Наименование должности руководителя | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
| территориального органа ПФР | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата | | | | М.П. | | | | |
| | | | | | | | | |
| Наименование должности руководителя | | Подпись | | Расшифровка подписи | |
органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата | | | | М.П. | | | | |
| | | | | | | | | |