| | Лист N | 0 | 5 | |
| | | | |
| | | Страница N | | | |
| | | | |
| | | | | | | | | | | | | | Форма по КНД | 1 | 1 | 5 | 1 | 0 | 6 | 5 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Фамилия, имя, отчество физического лица | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИНН физического лица | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |
| ИНН КПП организации | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | Справочно: | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (в рублях и копейках) |
| | Код строки | Всего | В том числе: |
на страховую часть трудовой пенсии | на накопительную часть трудовой пенсии |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Уплачено страховых взносов на обязательное пенсионное страхование за расчетный период по данным страхователя | 010 | | | |
| в том числе за последний квартал расчетного периода | 011 | | | |
| из него: | 012 | | | |
| - 1 месяц | 012 | | | |
| - 2 месяц | 013 | | | |
| - 3 месяц | 014 | | | |
| Разница между суммами страховых взносов, уплаченными за расчетный период, и суммой страховых взносов, подлежащей уплате за расчетный период в соответствии с декларацией | 015 | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | |
| | II. Расчет для заполнения строк 0100, 0300 и 0400 | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (в рублях и копейках) |
| | Код строки | Для мужчин 1952 года рождения и старше и женщин 1956 года рождения и старше | Для мужчин с 1953 по 1966 год рождения и женщин с 1957 по 1966 год рождения | Для лиц 1967 года рождения и моложе |
| База для начисления страховых взносов | Начислено страховых взносов на страховую часть трудовой пенсии | Численность, чел. | База для начисления страховых взносов | Начислено страховых взносов на: | Численность, чел. | База для начисления страховых взносов | Начислено страховых взносов на: | Численность, чел. |
| страховую часть трудовой пенсии | накопительную часть трудовой пенсии | страховую часть трудовой пенсии | накопительную часть трудовой пенсии |
| Тариф, % / руб. | Сумма, руб. коп. | Тариф, % / руб. | Сумма, руб. коп. | Тариф, % / руб. | Сумма, руб. коп. | Тариф, % / руб. | Сумма, руб. коп. | Тариф, % / руб. | Сумма, руб. коп. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| До 100000 руб. | 100 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| От 100001 до 300000 руб. | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (стр. 210 + стр. 220) | 200 | | Х | | | | Х | | Х | | | | Х | | Х | | |
| 100000 руб. | 210 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| свыше 100000 руб. | 220 | | | | Х | | | | | | Х | | | | | | Х |
| От 300001 до 600000 руб. | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (стр. 310 + стр. 320) | 300 | | Х | | | | Х | | Х | | | | Х | | Х | | |
| 300000 руб. | 310 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| свыше 300000 руб. | 320 | | | | Х | | | | | | Х | | | | | | Х |
| Свыше 600000 руб. | 400 | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ИТОГО: | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (стр. 100 + стр. 200 + стр. 300 + стр. 400) | 500 | | Х | | | | Х | | Х | | | | Х | | Х | | |
| | | |
| | Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице декларации, подтверждаю: |
| | Подпись | | | | | Дата | | | | | | | | | | | |
| | | |