ПРИКАЗ Минобороны РФ N 204, Минздравмедпрома РФ N 167 от 14.06.95 "ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ ВООРУЖЕННЫХ СИЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ"
РЕЕСТР СЧЕТОВ ЗА ОКАЗАННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ
| В | | | |
| | | | (наименование лечебного учреждения здравоохранения) |
| ВОЕННОСЛУЖАЩИМ | | | |
| | | | (наименование округа, флота) |
| ЗА ПЕРИОД С | | ПО | |
| N счета | Воинское звание | Ф.И.О. | Год рождения | Место службы, номер войсковой части, наименов. учреждения | Индекс и почтовый адрес войсковой части | Дата и номер направления командира войсковой части | Поступил | Дата начала лечения | Дата оконч. лечения | Диагноз и код по МКБ-9 | Важнейшие лечебно - диагност. мероприят. | Исход лечения | Тариф (стоимость) 1 койко-дня | Сумма к оплате |
| по скорой помощи | в плановом порядке | выписан | переведен в военный госпиталь |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
Руководитель учреждения здравоохранения
(Ф.И.О., подпись)