| NN счета | Воинское звание | Ф.И.О. | Год рождения | Номер удостоверения личности, военного билета | Номер войсковой части | Индекс и почтовый адрес войсковой части | Дата и номер направления команлира войсковой части | Поступил | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Наименование услуги | Диагноз и код по МКБ-9 | Исход лечения | Код услуги в прейскуранте (МЭС, КГС) | Тариф на услугу (стоимость 1 койко - дня) | Сумма к оплате | Наименование медучреждения, почтовый адрес |