З
а
п
о
л
н
я
е
т
с
я | В
Н
И
И
Г
П
З | (22) Дата поступления
| Входящий N | (21) N гос. регистрации |
Приоритет
| (51) МКТУ | |
| | | ЗАЯВКА
на регистрацию товарного знака (знака обслуживания) в Российской Федерации | В Российское агентство по патентам и товарным знакам 121858, Москва, Бережковская наб., 30, к. 1 |
Н
у
ж
н
о
е
о
т
м
е
т
и
т
ь
з
н
а
к
о
м
х | З
а
я
в
л
е
н
и
е
с
р
е
к
в
и
з
и
т
а
м
и
,
п
р
о
с
т
а
в
л
е
н
н
ы
м
и
В
Н
И
И
Г
П
З
,
я
в
л
я
е
т
с
я
у
в
е
д
о
м
л
е
н
и
е
м
о
п
о
с
т
у
п
л
е
н
и
и
з
а
я
в
к
и
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Представляя Заявку и нижеперечисленные документы, прошу зарегистрировать указанное в Заявке обозначение в качестве товарного знака (знака обслуживания) на имя заявителя
(71) Заявитель:
| Код организации, предприятия по ОКПО (если он установлен) |
| (указывается полное наименование юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество физического лица) | Код страны по стандарту ВОИС ST.3 (если он установлен) |
| Прошу установить приоритет товарного знака по дате: | |
| [ ] подачи первой(ых) Заявки(ок) в соответствии с п. 2 ст. 9 Закона |
| [ ] начала открытого показа экспоната на выставке (п. 3 ст. 9 Закона) |
| [ ] N первой Заявки | [ ] Дата испрашиваемого приоритета | (33) Код страны подачи по ST.3 (при испрашивании конвенционного приоритета) |
| | | |
[ ] Полный почтовый адрес заявителя
|
| Телефон: | Телекс: | Факс: |
(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
|
| Телефон: | Телекс: | Факс: |
| (54) Изображение заявляемого обозначения | Описание заявляемого обозначения |
| | | | |
| | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | | |
(59) Цвет или цветовое сочетание (если испрашивается регистрация знака в цветном исполнении):
|
(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)
|
| Телефон: | Телекс: | Факс: |
| (57) Товары и (или) услуги, для которых испрашивается регистрация знака, сгруппированные по классам Международной классификации товаров и услуг для регистрации знаков (МКТУ) <*>: |
| Класс | Наименование товаров и (или) услуг |
| |
|
| <*> Если перечень не умещается в отведенной графе, от он полностью приводится на отдельном листе в качестве приложения к Заявке. |
| Перечень прилагаемых документов: | кол-во листов в 1 экз. | кол-во экз. |
| [ ] документ об уплате пошлины в установленном размере | | |
| [ ] комплект репродукций (фотографий, типографских оттисков) заявляемого обозначения | | |
| [ ] устав коллективного знака, если Заявка подается на коллективный знак | | |
| [ ] перевод на русский язык документов, прилагаемых к Заявке | | |
| [ ] доверенность, удостоверяющая полномочия патентного поверенного | | |
| [ ] перечень товаров и услуг, если он приводится в приложении | | |
| [ ] другой документ (указать) | | |
| Дополнительные сведения: | | |
| [ ] свидетельство N _______ на товарный знак, зарегистрированный ранее | | |
| [ ] объемный знак | [ ] коллективный знак |
Подпись
|
| подпись заявителя или патентного поверенного; дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется печатью) |