| Дата поступления во ВНИИГПЭ |
| (заполняется | ВНИИГПЭ) |
| ДОВЕРЕННОСТЬ ДЛЯ ЦЕЛЕЙ ПРОЦЕДУР, ПРИМЕНЯЕМЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫМ ПАТЕНТНЫМ ВЕДОМСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ |
| N дела лица, делающего назначение | | N Заявки |
| Дата подачи |
| Имя лица, делающего назначение |
| Настоящим вышеназванное лицо назначает своим поверенным (представителем) лицо, указанное ниже в качестве такового |
| Имя поверенного (представителя) |
| |
| Адрес поверенного (представителя) (включая почтовый индекс и страну) |
| |
| Телефон(ы) (с кодом страны) | Телефакс(ы) (с кодом страны) |
| Объем полномочий поверенного (представителя), оговоренный в доверенности |
| [ ] Поверенный (представитель) имеет право выступать в качестве такового для целей всех юридически значимых действий, включая следующие: |
| [ ] отзыв Заявки |
| [ ] отказ от регистрации |
[ ] Поверенный (представитель) не имеет права выступать в качестве такового для целей всех юридически значимых действий; указать действия, исключенные из полномочий поверенного (представителя):
[ ] см. продолжение на отдельном листе |
| | | | | |
| [ ] Приложение(я) к доверенности: | | кол-во экз. | кол-во стр. | |
| [ ] листы для продолжения | | | | |
| [ ] другие документы (указать): | | | | |
| | | | | |
| Подпись и имя подписавшего |
| |
| Печать |
| |
| Дата |