| Отметка об уплате пошлины | Дата поступления во ВНИИГПЭ |
| (заполняется | ВНИИГПЭ) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЯ(Й) В НАИМЕНОВАНИЕ И(ИЛИ) АДРЕС ЗАЯВИТЕЛЯ |
| N дела лица, заявителя | | N Заявки |
| N дела поверенного (представителя) | Дата подачи |
Заявитель
|
Поверенный (представитель)
|
Адрес для переписки
¤ |
Изменение(я)
Данные, которые следует изменить:
Данные в измененном виде:
[ ] см. продолжение на отдельном листе |
| | | | | |
| [ ] Приложение(я) к заявлению: | | кол-во экз. | кол-во стр. | |
| [ ] документ об уплате пошлины | | | | |
| [ ] листы для продолжения: | | | | |
| [ ] другие документы (указать) | | | | |
| Подпись |
| |
| Печать |
| |
| Дата |