Акт
по агентскому договору N ____ с __________________
от "___ "___________ 20___ г. за период с "___"___________ 20___ г.
по "___"____________ 20___ г.
Принципал и Агент составили настоящий акт о том, что Агент сдал, а Принципал принял проделанную в период с ________________ 200 __ г. по _______________ 200 __ г. работу по привлечению к заключению и сопровождению перечисленных ниже договоров страхования. Вознаграждение Агента за выполнение указанной работы составляет рублей копеек без НДС. Из них удержано Агентом при перечислении страховой премии на расчетный счет Принципала ____________ рублей ________ коп. Из них к перечислению Агентом на расчетный счет Принципала ________________ рублей _____________ коп. без НДС.
----------T------------T--------------T-----------------------T-----------------------T------------¬
¦ N п/п ¦Страхователь¦Номер договора¦Дата вступления в силу¦Дата окончания действия¦Поступившая ¦
¦ ¦ ¦ страхования ¦ договора страхования ¦ договора страхования ¦премия, руб.¦
+---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+------------+
¦Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------+------------+--------------+-----------------------+-----------------------+-------------
---------------------T----------------T----------------T--------------T------------------T---------¬
¦ Размер агентского ¦Сумма агентского¦Сумма, удержан- ¦Сумма к пере-¦ Дата поступления ¦Платежный¦
¦ вознаграждения (% ¦вознаграждения, ¦ ная агентом, ¦числению Прин-¦ премии на счет (в¦документ ¦
¦от страховой премии)¦ руб. ¦ руб. ¦ ципалу, руб. ¦кассу) страховщика¦ ¦
+--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+---------+
¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+----------------+----------------+--------------+------------------+----------