Отчет

по агентскому договору N ____ от "___"__________ 200 __ г.

по оформленным договорам обязательного страхования гражданской

ответственности владельцев транспортных средств

с "___"____________ 200 __ г. по "___"______________ 200 __ г.

--------T------------T---------------------------------T--------------------------T----------------¬

¦ N п/п ¦Страхователь¦N и дата выдачи страхового полиса¦N спец. знака гос. образца¦Страховая премия¦

+-------+------------+---------------------------------+--------------------------+----------------+

¦   1   ¦     2      ¦                3                ¦            4             ¦       5        ¦

+-------+------------+---------------------------------+--------------------------+----------------+

¦       ¦            ¦                                 ¦                          ¦                ¦

+-------+------------+---------------------------------+--------------------------+----------------+

¦Итого  ¦            ¦                                 ¦                          ¦                ¦

L-------+------------+---------------------------------+--------------------------+-----------------

---------------------------T-----------------------------------T-----------------------------------¬

¦ Агентское вознаграждение ¦Итого к уплате в  страховую органи-¦ФИО лица, ответственного  за  офор-¦

¦                          ¦зацию                              ¦мление БСО                         ¦

+-------------T------------+-----------------------------------+-----------------------------------+

¦      %      ¦   Рубли    ¦                                   ¦                                   ¦

+-------------+------------+-----------------------------------+-----------------------------------+

¦      6      ¦     7      ¦                 8                 ¦                  9                ¦

+-------------+------------+-----------------------------------+-----------------------------------+

¦             ¦            ¦                                   ¦                                   ¦

+-------------+------------+-----------------------------------+-----------------------------------+

¦             ¦            ¦                                   ¦                                   ¦

L-------------+------------+-----------------------------------+------------------------------------