Акт приема-передачи агентом бланков строгой отчетности по Договору
                 поручения N______от_____________200___г.
     г. Москва                          "____"__________________200_ года
     Мы: Доверитель по Договору поручения N __________ от________________
и Агент по  указанному  Договору  составили  настоящий  Акт  в  том,  что
Доверитель передал, а Агент принял нижеследующие документы:
     1.  Доверенность  на  Агента  на  заключение  договоров  страхования
N ___________ от_______________________.
     2. Бланки типовых договоров или  полисов  страхования  в  количестве
_____________________шт.
     3. Типовые Правила страхования и тарифы  (указать,  по  каким  видам
страхования), утвержденные страховщиком в количестве _______________ шт.
     4. Справки формы 7А в количестве _______________ шт.
     5. Инструкцию о порядке заключения договоров страхования.
Передал:                                     Принял:
Представитель Доверителя                     Агент
Подпись/печать                               Подпись/печать, если имеется