ПРИКАЗ Минтруда РФ от 03.07.2012 N 11н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СРЕДСТВ ПЕНСИОННЫХ НАКОПЛЕНИЙ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ"
Зарегистрировано в Минюсте России 2 августа 2012 г. N 25076
Приказ
В соответствии с Правилами единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6577; 2012, N 23, ст. 3022), приказываю:
1. Утвердить формы:
заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 1;
расписки-уведомления о регистрации заявления о единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 2;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 3;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации об отказе в назначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 4;
решения территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о доплате к единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета застрахованного лица, согласно приложению N 5;
справки территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации о страховом стаже застрахованного лица и размере получаемой им пенсии согласно приложению N 6.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 февраля 2010 г. N 66н "Об утверждении форм документов, необходимых для осуществления единовременной выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных накоплений лицам, которые не приобрели право на установление трудовой пенсии по старости" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 марта 2010 г. N 16723).
Министр
М.А.ТОПИЛИН
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\n ЗАЯВЛЕНИЕ
\r\n о единовременной выплате
\r\n средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\n части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
\r\n
\r\nФамилия___________________________________________________________
\r\nИмя____________________ Отчество (при наличии) ___________________
\r\nЧисло, месяц, год и место рождения _______________________________
\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
Гражданство ______________________________________________________
\r\nДокумент, удостоверяющий личность: наименование __________________
\r\nсерия, номер __________________ дата выдачи ______________________
\r\nорган, выдавший документ _________________________________________
\r\nАдрес места жительства в Российской Федерации ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес места жительства)
\r\nАдрес места пребывания в Российской Федерации ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
\r\n подтвержденного регистрацией места пребывания)
\r\nАдрес места фактического проживания в Российской Федерации <1> ___
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (почтовый адрес места фактического проживания)
\r\nАдрес места жительства на территории другого государства _________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (заполняется на русском языке и языке государства проживания)
\r\nАдрес места жительства до выезда за пределы территории Российской
\r\nФедерации <2> ____________________________________________________
\r\n почтовый адрес места жительства)
\r\nТелефон __________________________________________________________
\r\nЯвляюсь получателем:(сделать отметки в соответствующих квадратах):
\r\n
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | |
Прошу назначить единовременную выплату средств пенсионных
\r\nнакоплений, учтенных в специальной части моего индивидуального
\r\nлицевого счета.
\r\nВыплату средств пенсионных накоплений прошу произвести (сделать
\r\nотметку в соответствующем квадрате):
путем зачисления на счет N ______________________________________,
\r\nоткрытый в _______________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (указывается полное наименование кредитной организации)
\r\n
__________________________________________________________________
\r\n (указывается почтовый адрес, по которому
\r\n должна производиться доставка)
\r\n
_________________________________________________________________:
\r\n (указать полное название организации, занимающейся доставкой
\r\n пенсий, сделать отметку в соответствующем квадрате)
\r\n
________________________________________________________________ ,
\r\n (указывается адрес, по которому должна производиться доставка)
\r\n
\r\nСведения о представителе застрахованного лица (законный
\r\nпредставитель недееспособного, ограниченного в дееспособности
\r\nзастрахованного лица; доверенное лицо; организация, на которую
\r\nвозложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя) <3>
\r\n(нужное подчеркнуть):
\r\nфамилия, имя, отчество законного представителя, доверенного лица,
\r\nнаименование организации, на которую возложено исполнение
\r\nобязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество
\r\nее представителя
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\nадрес места жительства в Российской Федерации ____________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (почтовый адрес места жительства)
\r\nадрес места пребывания в Российской Федерации ____________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (почтовый адрес места пребывания, заполняется при наличии
\r\n подтвержденного регистрацией места пребывания)
\r\nадрес места фактического проживания в Российской Федерации <4> ___
\r\n_________________________________________________________________;
\r\n (почтовый адрес места фактического проживания)
\r\nюридический адрес организации, на которую возложено исполнение
\r\nобязанностей опекуна или попечителя ______________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\nдокумент, удостоверяющий личность представителя:
\r\nнаименование _________ серия, номер ________ дата выдачи _________
\r\nорган, выдавший документ ________________________________________;
\r\nдокумент, подтверждающий полномочия представителя:
\r\nнаименование _____________________________________________________
\r\nномер ________________________ дата выдачи _______________________
\r\nорган, выдавший документ _________________________________________
\r\n_________________________________________________________________;
\r\nтелефон законного представителя (доверенного лица), организации
\r\nили лица, ее представляющего _____________________________________
\r\n
\r\n ___________________________ ________________________________
\r\n (дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица
\r\n (его представителя))
\r\n
\r\n<1> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
\r\nне совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
\r\nлицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
\r\nпребывания.
\r\n<2> Заполняется в случае, если лицо проживает за пределами
\r\nтерритории Российской Федерации.
\r\n<3> Заполняется в случае подачи заявления представителем
\r\nзастрахованного лица.
\r\n<4> Заполняется в случае, если адрес места фактического проживания
\r\nне совпадает с адресом места жительства или места пребывания, либо
\r\nлицо не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и
\r\nпребывания.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Расписка-уведомление о регистрации заявления
\r\n о единовременной выплате средств пенсионных накоплений,
\r\n учтенных в специальной части индивидуального лицевого
\r\n счета застрахованного лица <1>
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\nЗаявление _______________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\nо единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
\r\nспециальной части индивидуального лицевого счета застрахованного
\r\nлица, и документы, представленные с заявлением:
\r\n
N п/п | Наименование документа | Документы возвращены | ||
дата | подпись | |||
\r\nДокументы, которые необходимо представить дополнительно:
\r\n
\r\nЕсли указанные документы будут представлены не позднее __________,
\r\n (дата)
\r\nднем обращения за единовременной выплатой считается дата приема
\r\nзаявления, а при направлении заявления по почте - дата, указанная
\r\nна почтовом штемпеле организации федеральной почтовой связи
\r\nпо месту отправления.
\r\n
Работник территориального | ||
должность | подпись | расшифровка подписи |
\r\nРасписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной
\r\nвыплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\nчасти индивидуального лицевого счета застрахованного лица, мною
\r\nполучена.
\r\n____________________________ ________________________________
\r\n (дата получения расписки- (подпись застрахованного лица
\r\n уведомления) (его представителя))
\r\n
\r\nМною получено разъяснение о том, какие документы необходимо
\r\nпредставить дополнительно и в какой срок.
\r\n
\r\n____________________________ ___________________________________
\r\n(дата получения разъяснения) (подпись застрахованного лица
\r\n (его представителя))
\r\nРасписка-уведомление о регистрации заявления о единовременной
\r\nвыплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\nчасти индивидуального лицевого счета застрахованного лица,
\r\nнаправлена обратившемуся лицу <2>:
\r\n
\r\nОтметка о получении дополнительно представленных документов
\r\nк заявлению
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nо единовременной выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в
\r\nспециальной части индивидуального лицевого счета застрахованного
\r\nлица
\r\n
\r\nРегистрационный номер заявления __________________________________
\r\nДата приема заявления ____________________________________________
\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета____________________
\r\nдополнительно представлены документы:
\r\n
N п/п | Наименование | Документы возвращены | |
дата возврата | подпись | ||
\r\nПоследний из документов представлен ______________________________
\r\n (дата)
\r\n
Работник территориального органа | ||
должность | подпись | расшифровка подписи |
\r\nО приеме дополнительно представленных документов уведомлен(а):
\r\n
\r\n____________________________ ___________________________________
\r\n(дата получения уведомления) (подпись застрахованного лица
\r\n (его представителя))
\r\nО получении дополнительно представленных документов обратившееся
\r\nлицо уведомлено:
\r\n
\r\n<1> Заполняется работником территориального органа Пенсионного
\r\nфонда Российской Федерации в двух экземплярах.
\r\n<2> Заполняется работником территориального органа Пенсионного
\r\nфонда Российской Федерации.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 3
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Решение
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации о назначении единовременной выплаты
\r\n средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\n части индивидуального лицевого счета
\r\n застрахованного лица
\r\n
\r\n__________________________ N _________
\r\n (дата вынесения решения)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\nв соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
\r\nПенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
\r\nнакоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
\r\nПравительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
\r\nрассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных
\r\nнакоплений, учтенных в специальной части индивидуального
\r\nлицевого счета __________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\nзарегистрированное _____________________ N ______________________,
\r\n (дата)
\r\n(выплатное дело N ______) и на основании подпункта "_____________"
\r\n (указывается номер
\r\n подпункта)
\r\nпункта 2(1) указанных Правил принял решение о назначении
\r\nединовременной выплаты средств пенсионных накоплений
\r\nв размере______________________ руб. ______ коп.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Решение
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации об отказе в назначении единовременной
\r\n выплаты средств пенсионных накоплений, учтенных
\r\n в специальной части индивидуального лицевого
\r\n счета застрахованного лица
\r\n
\r\n__________________________ N _________
\r\n (дата вынесения решения)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\nв соответствии с пунктом 10 Правил единовременной выплаты
\r\nПенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
\r\nнакоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
\r\nПравительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
\r\nрассмотрел заявление о единовременной выплате средств пенсионных
\r\nнакоплений, учтенных в специальной части индивидуального
\r\nлицевого счета __________________________________________________,
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\nзарегистрированное _____________________ N ______________________,
\r\n (дата)
\r\n(выплатное дело N __________________) и принял решение об отказе в
\r\nназначении единовременной выплаты средств пенсионных накоплений по
\r\nследующим основаниям:
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n_________________________________________________________________.
\r\nПри несогласии застрахованного лица с настоящим решением оно может
\r\nбыть обжаловано в ________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование и адрес места нахождения вышестоящего органа
\r\n Пенсионного фонда Российской Федерации)
\r\nи/или в суде.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 5
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n Решение
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации о доплате к единовременной выплате
\r\n средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной
\r\n части индивидуального лицевого счета застрахованного лица
\r\n
\r\n__________________________ N _________
\r\n (дата вынесения решения)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\nв соответствии с пунктом 12 Правил единовременной выплаты
\r\nПенсионным фондом Российской Федерации средств пенсионных
\r\nнакоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением
\r\nПравительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1047,
\r\nпринял решение о доплате к единовременной выплате средств
\r\nпенсионных накоплений ____________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\nстраховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
\r\n(выплатное дело N ____________) в размере ___________________ руб.
\r\n_______ коп.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.
\r\n
\r\n
\r\n
Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 3 июля 2012 г. N 11н
Форма
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации)
\r\n
\r\n____________________________________ N _________
\r\n (число, месяц, год выдачи справки)
\r\n
\r\n Справка
\r\n территориального органа Пенсионного фонда
\r\n Российской Федерации о страховом стаже застрахованного
\r\n лица и размере получаемой им пенсии
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество застрахованного лица)
\r\n
\r\nСтраховой номер индивидуального лицевого счета ___________________
\r\nна дату обращения в территориальный орган Пенсионного фонда
\r\nРоссийской Федерации _____________________________________________
\r\n (дата)
\r\nявляется получателем (сделать отметки в соответствующих квадратах)
\r\n
трудовой пенсии по инвалидности; | |
трудовой пенсии по случаю потери кормильца; | |
пенсии по государственному пенсионному обеспечению. | |
трудовой пенсии по старости; | |
страховой части трудовой пенсии по старости, установленной | |
\r\nстраховой стаж ______ лет ________ мес. _______ дней /отсутствует;
\r\n (нужное заполнить/подчеркнуть)
\r\nразмер страховой части трудовой пенсии по старости составляет
\r\n_____________ руб. _____ коп.
\r\n
\r\nСправка выдана на основании сведений, имеющихся в распоряжении
\r\nтерриториального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, в
\r\nсоответствии с подпунктом "д" пункта 10 Правил единовременной
\r\nвыплаты средств пенсионных накоплений застрахованным лицам,
\r\nутвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от
\r\n21 декабря 2009 г. N 1047.
\r\n
\r\nРуководитель территориального органа
\r\nПенсионного фонда Российской Федерации _________ _________________
\r\n (подпись) (расшифровка
\r\n подписи)
\r\nМ.П.