ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2005 N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"



Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 декабря 2005 г. N 7337


Приказ

В соответствии с пунктом 5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162), и в целях осуществления в 2006 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по оплате услуг медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения, приказываю:

1. Утвердить:

форму родового сертификата согласно приложению N 1;

Инструкцию по заполнению родового сертификата согласно приложению N 2;

Порядок обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения согласно приложению N 3.

2. Настоящий Приказ вступает в силу одновременно с вступлением в силу Федерального закона "О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2006 год".

Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ

(форма)

ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины)
А 0000000выдается
женщине
на
руки
вместе с
родовым
сертификатом
для
передачи
в
роддом
(отделение)
1. Кем выдан
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
2. Дата выдачи . .
4. Номер полиса ОМС:
3. СНИЛС - -
Ф.И.О.
(полностью)
6. Дата рождения . .
7. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия, номер, кем и когда выдан)
8. Адрес регистрации места жительства
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов ПЕЧАТЬ ЛПУ
заполняется по месту
родов
9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды
10. Дата родов . . 11. Исход родов . (код по МКБ-10)
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ПЕЧАТЬ ЛПУ

линия отреза

РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ
А 0000000
1. Ф.И.О.
3. Номер
полиса ОМС:
2. СНИЛС - -
4. Кем выдан
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
5. Дата выдачи . .
6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды
7. Дата родов . . 8. Время родов .
9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:Пол
Рост
Вес
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ПЕЧАТЬ ЛПУ

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА

1. Родовый сертификат заполняется <*> государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология" (далее - учреждения здравоохранения).


<*> Родовый сертификат заполняется и выдается женщине при сроке беременности свыше 30 недель.

2. Родовый сертификат состоит из четырех частей:

первая часть - корешок родового сертификата, предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата;

вторая часть - талон N 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (далее - женская консультация);

третья часть - талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильный дом);

четвертая часть - родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.

3. Родовый сертификат, корешок родового сертификата, талон N 1 родового сертификата и пункты 1 - 8 талона N 2 родового сертификата одновременно заполняются медицинским работником женской консультации при предъявлении женщиной паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования <*>.


<*> Для работающих женщин.

4. Записи в родовом сертификате выполняются разборчиво на русском языке ручкой синего или фиолетового цвета.

5. При заполнении корешка родового сертификата:

в строке "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

строка "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;

в строке "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в строке "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

строка "Дата выдачи" включает число, месяц, год выдачи родового сертификата;

строка "Расписка получателя" должна содержать подпись беременной женщины, получившей родовый сертификат.

6. При заполнении талона N 1 родового сертификата:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "Срок беременности" указывается полное число недель на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель беременности на момент выдачи женщине родового сертификата.

в п. 4 "Дата постановки на учет" указывается число, месяц, год, когда женщина впервые обратилась в женскую консультацию в связи с данной беременностью;

в п. 5 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в п. 6 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

в п. 7 "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 8 "Дата рождения" указывается число, месяц, год рождения беременной женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность;

в п. 9 "Документ, удостоверяющий личность" указывается конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;

п. 10 "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства.

Талон N 1 родового сертификата заверяется подписью руководителя и печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности), проставляемой в правом нижнем углу талона N 1 родового сертификата.

7. При заполнении талона N 2 родового сертификата:

в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп;

в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;

в п. 3 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в п. 4 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

в п. 5 "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 6 "Дата рождения" указывается число, месяц, год рождения беременной женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем ее личность;

в п. 7 "Документ, удостоверяющий личность" указывается конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;

п. 8 "Адрес регистрации места жительства" заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства.

Заполненные пункты 1 - 8 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью женской консультации (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности), проставляемой в правом среднем углу талона N 2 родового сертификата.

8. Пункты 9 - 11 талона N 2 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома:

в п. 9 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп;

в п. 10 "Дата родов" указывается число, месяц, год, когда были приняты роды;

в п. 11 "Исход родов" указывается код по МКБ-10.

Заполненные пункты 9 - 11 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу бланка родового сертификата.

9. Заполнение Родового сертификата осуществляется в следующем порядке:

9.1. Пункты 1 - 5 заполняются медицинским работником женской консультации:

в п. 1 "Ф.И.О." указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;

в п. 2 "СНИЛС" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;

в п. 3 "Номер полиса ОМС" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;

в п. 4 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп;

в п. 5 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата.

9.2. Пункты 6 - 9 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома:

в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп;

в п. 7 "Дата родов" указывается число, месяц и год родов;

в п. 8 "Время родов" указываются часы и минуты родов;

в п. 9 "Сведения о ребенке" указывается пол родившегося ребенка, его рост и вес.

Родовый сертификат заверяется подписью руководителя родильного дома и печатью родильного дома (треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать), проставляемой в правом нижнем углу родового сертификата.

10. Исправленный или зачеркнутый текст родового сертификата (не более двух исправлений) подтверждается записью "исправленному верить", подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения. Оттиски печатей и штампов должны быть четкими и соответствовать названию, записанному в уставе учреждения здравоохранения.

Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

ПОРЯДОК ОБЕСПЕЧЕНИЯ РОДОВЫМИ СЕРТИФИКАТАМИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ИХ УЧЕТА И ХРАНЕНИЯ

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с обеспечением родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих услуги медицинской помощи женщинам в период беременности, имеющих лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология" (далее - женские консультации), а также вопросы, связанные с учетом и хранением родовых сертификатов.

2. Изготовление родовых сертификатов осуществляется Фондом социального страхования Российской Федерации (далее - Фонд).

Родовые сертификаты направляются предприятием-изготовителем в исполнительные органы Фонда.

3. Исполнительные органы Фонда (региональные отделения, филиалы региональных отделений) обеспечивают родовыми сертификатами женские консультации по мере необходимости на основании отчетов-заявок на получение родовых сертификатов, представляемых на соответствующий квартал года в порядке, установленном пунктом 13 настоящего Порядка.

В женских консультациях не допускается наличие запаса родовых сертификатов, превышающего квартальную потребность в них.

4. Выдача родовых сертификатов осуществляется одновременно с оформлением накладных в двух экземплярах, одна из которых (первый) передается женской консультации, вторая остается в исполнительном органе Фонда.

Доставка родовых сертификатов от исполнительных органов Фонда производится за счет средств получателя.

5. Родовые сертификаты являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях, сейфах или в специально изготовленных шкафах, обитых оцинкованным железом, с надежными внутренними или навесными замками. Помещения, сейфы, шкафы, где хранятся родовые сертификаты, должны быть закрыты на замки и опечатаны печатью.

Родовые сертификаты подлежат бухгалтерскому учету на забалансовом счете 03 "Бланки строгой отчетности".

6. Исполнительные органы Фонда и женские консультации обязаны вести строгий учет родовых сертификатов.

7. Учет прихода и расхода родовых сертификатов осуществляется на бумажном и магнитном носителях по программе, разработанной Фондом.

8. Учет прихода и расхода родовых сертификатов на бумажном носителе осуществляется в книге учета прихода-расхода родовых сертификатов исполнительного органа Фонда и книге учета прихода родовых сертификатов женской консультацией, формы которых предусмотрены приложениями N 1 и 2 к настоящему Порядку. Они должны быть пронумерованы, прошнурованы и иметь на последней странице запись, содержащую количество страниц, наименование, печать и подпись руководителя исполнительного органа Фонда (женской консультации). Записи в книгах производятся в хронологическом порядке лицом, ответственным за получение, выдачу и хранение родовых сертификатов (далее - ответственное лицо).

9. Ответственное лицо назначается приказом руководителя исполнительного органа Фонда (женской консультации).

Ответственное лицо получает родовые сертификаты на основании доверенности, оформленной в установленном порядке (с подписью руководителя, главного бухгалтера, заверенных круглой печатью).

10. Лечащие врачи женской консультации либо работники женской консультации, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации получают родовые сертификаты под отчет от ответственного лица. При получении новых родовых сертификатов указанные лица обязаны сдать ответственному лицу корешки ранее полученных родовых сертификатов. Учет распределения родовых сертификатов осуществляется в книге, форма которой предусмотрена приложением N 3 к настоящему Порядку.

11. Оформленные корешки родовых сертификатов хранятся в женских консультациях в течение трех лет, после чего уничтожаются в этой же женской консультации в соответствии с Актом об уничтожении корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек, форма которого предусмотрена приложением N 4 к настоящему Порядку.

12. Женские консультации ведут учет испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов в Книге учета испорченных, утерянных, похищенных родовых сертификатов, форма которой предусмотрена приложением N 5 к настоящему Порядку.

В конце года женские консультации передают информацию об испорченных, утерянных и похищенных родовых сертификатах в исполнительные органы Фонда.

Испорченные родовые сертификаты хранятся в женских консультациях в отдельной папке, имеющей их опись, в которой указываются фамилия, имя, отчество лечащего врача, выдавшего родовый сертификат, дата сдачи, номера и серии испорченных родовых сертификатов.

Уничтожение испорченных родовых сертификатов производится в женских консультациях по истечении 3-х лет комиссией, созданной по приказу руководителя женской консультации, по Акту об уничтожении испорченных родовых сертификатов, форма которого предусмотрена приложением N 6 к настоящему Порядку.

13. Женские консультации обязаны представлять в исполнительные органы Фонда:

ежеквартально, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, отчеты-заявки на получение родовых сертификатов на соответствующий квартал, форма которых предусмотрена приложением N 7 к настоящему Порядку. Отчеты-заявки представляются независимо от того, имеется ли необходимость в получении новых родовых сертификатов;

ежегодно, до 1 февраля текущего года, заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена приложением N 8 к настоящему Порядку.

Отчет-заявка и заявка подписываются руководителем и главным бухгалтером женской консультации и заверяются печатью женской консультации.

14. Региональные отделения Фонда на основании данных, представленных женскими консультациями, ежегодно, не позднее 10 февраля текущего года, представляют в Фонд заявку на родовые сертификаты на следующий календарный год, форма которой предусмотрена приложением N 8 к настоящему Порядку.

15. Ответственность за получение, распределение и хранение родовых сертификатов, а также за их учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры исполнительных органов Фонда, женских консультаций.

Лечащие врачи, а также работники женских консультаций, оформляющие родовые сертификаты централизованно, на основании приказа руководителя женской консультации несут личную ответственность за сохранность полученных родовых сертификатов.

16. Исполнительные органы Фонда осуществляют контроль за организацией учета и хранения родовых сертификатов в женских консультациях.

Приложения

Приложение N 1
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 1. КНИГА УЧЕТА ПРИХОДА-РАСХОДА РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНЫМ ОРГАНОМ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(наименование исполнительного органа Фонда) (ИНН) (КПП)
N п/п ПРИХОД РАСХОД
Дата получения родовых сертификатов Накладная на получение родовых сертификатов Реквизиты полученных родовых сертификатов Количество полученных родовых сертификатов Накладная на выдачу родовых сертификатов Реквизиты выданных родовых сертификатов Количество выданных родовых сертификатов Получатель
доверенность
Ф.И.О. N дата наименование женской консультации ИНН КПП подпись <*>
серия N серия N
N Дата с по N Дата с по
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21


<*> Для бумажного носителя.

Приложение N 2
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 2. КНИГА УЧЕТА ПРИХОДА РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ
От кого получены родовые сертификаты
(наименование женской консультации)
(ОГРН) (ИНН) (КПП)

N п/п Отчет-заявка Дата получения родовых сертификатов Накладная на получение родовых сертификатов Реквизиты родовых сертификатов Количество полученных родовых сертификатов Остаток родовых сертификатов от предыдущей партии Общее количество родовых сертификатов (гр. 12 + гр. 13)
серия N
N дата N дата с по
1 2 3 4 5 9 10 11 12 13 14

Приложение N 3
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 3. КНИГА УЧЕТА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
N п/п Дата Количество родовых сертификатов в наличии Количество выданных родовых сертификатов Реквизиты родовых сертификатов Получатель родовых сертификатов (или лицо, сдающее корешки) Реквизиты корешков родовых сертификатов Количество возвращенных корешков родовых сертификатов Подпись лица, получающего бланки, возвращающего корешки родовых сертификатов Лицо, ответственное за хранение родовых сертификатов и корешков родовых сертификатов
серия N Ф.И.О. должность заявка <*> серия N
Ф.И.О. должность подпись
с по N дата с по
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19


<*> Для структурных подразделений женской консультации.

Приложение N 4
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 4. АКТ ОБ УНИЧТОЖЕНИИ КОРЕШКОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ, СРОК ХРАНЕНИЯ КОТОРЫХ ИСТЕК

от ________________ N _____________
(наименование женской консультации)

В соответствии с п. 11 Порядка обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:

(должность) (подпись) (Ф.И.О)
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
(должность) (подпись) (Ф.И.О)

произведено уничтожение корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек.

ПЕРЕЧЕНЬ УНИЧТОЖЕННЫХ КОРЕШКОВ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ

N п/п Дата Серия N Количество
с по
1 2 3 4 5 6

Всего уничтожено путем сожжения ________ штук корешков родовых сертификатов, срок хранения которых истек.

Председатель комиссии:
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать

Приложение N 5
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 5. КНИГА УЧЕТА ИСПОРЧЕННЫХ, УТЕРЯННЫХ, ПОХИЩЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ
(наименование женской консультации) (ОГРН) (ИНН)
N п/п Дата Ф.И.О. медицинского работника Количество родовых сертификатов Из них:
испорченных утерянных, похищенных
реквизиты Количество реквизиты количество
серия N серия N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Приложение N 6
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 6. АКТ ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ИСПОРЧЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ

от ________________ N _____________
(наименование женской консультации) ОГРН

В соответствии с п. 12 Порядка обеспечения родовыми сертификатами государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, их учета и хранения комиссией в составе:

(должность) (подпись) (Ф.И.О)
(должность) (подпись) (Ф.И.О)
(должность) (подпись) (Ф.И.О)

произведено уничтожение испорченных родовых сертификатов.

ПЕРЕЧЕНЬ УНИЧТОЖЕННЫХ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ:

N п/п Серия N
с по
1 2 3 4

Всего уничтожено путем сожжения _____________ штук испорченных родовых сертификатов.

Председатель комиссии:
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать

Приложение N 7
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 7. ОТЧЕТ-ЗАЯВКА НА ПОЛУЧЕНИЕ РОДОВЫХ СЕРТИФИКАТОВ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

Дата ________________ N _____________
(наименование женской консультации) ОГРН (ИНН)

Лицензия <*> N ____ Дата ______ Срок действия с ___ по ___________

Количество родовых сертификатов
остаток на начало отчетного периода заказано на _____ кв. 20__ г. (отчетный период) получено в __ кв. 20__ г. (отчетном периоде) израсходовано в ____ квартале 20__ г. остаток на конец отчетного периода заказано на кв. 20__ г.
выдано испорчено утеряно (похищено)
1 2 3 4 5 6 7 8
Руководитель женской консультации
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер женской консультации
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Печать


<*> Лицензия на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология".

Приложение N 8
к Порядку обеспечения родовыми
сертификатами государственных и
муниципальных учреждений
здравоохранения, их учета
и хранения, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701

Приложение N 8. ЗАЯВКА НА РОДОВЫЕ СЕРТИФИКАТЫ
(наименование женской консультации регионального отделения Фонда) (ОГРН) (ИНН)
Просит обеспечить родовыми сертификатами на 20__ год в количестве штук.
(прописью)
Количество родовых сертификатов
заказано на предыдущий год остаток на 01.01.20__ потребность на 20__ г. всего в том числе по кварталам
I квартал II квартал III квартал IV квартал
1 2 3 4 5 6 7
Руководитель женской консультации (регионального отделения Фонда)
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер женской консультации (регионального отделения Фонда)
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
Печать