ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"

ФОРМА 1011DT(1997) ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДА ОТ ИСТОЧНИКОВ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

[ ][ ][X][X][X][X][X][X]									Поля заполняются печатными буквами
									Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant _______________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения

между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention

between the Russian Federation and __________________________________________

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][X]

Форма Form 1101DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

Перечень видов доходов List of types of income
N	Наименование	Type		Наименование	Type
01	Дивиденды	Dividends	10	Процентный доход по другим ценным бумагам	Interest from other paper
02	Доходы от долевого участия	Income from underwriting shares
			11	Процентный доход от штрафов и пени	Interest from penalties
03	Доходы от инвестиционных фондов и т.п.	Income from investment funds etc.
			12	Лицензионные платежи (роялти)	Royalties
04	Процентный доход по корреспондентским счетам	Interest from corresponding accounts	13	Доходы от аренды (лизинга) движимого имущества	Income from leasings of movable property
05	Процентный доход по кредитам	Interest from credits	14	Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества	Income from leasings of real estate
06	Процентный доход по депозитам	Interest from deposits
			15	Премии по прямому страхованию и сострахованию	Premiums from direct insurance and coinsurance
07	Процентный доход по корпоративным облигациям	Interest from corporate bonds
			16	Премии по перестрахованию	Premiums from reinsurance
08	Процентный доход по государственным облигациям	Interest from state bonds
			17	Проценты на депо премий	Interest on depo of premiums
			18	Другие доходы	Other income
09	Процентный (дисконтный) доход по векселям	Interest (discount) from notes

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

В уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][X][ ]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][X][ ][ ][X][X][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогинспекцию по

To the State Tax Office

[ ][ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office

Подлежит возврату

Сумма цифрами

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника

Печать

Госналогинспекции

Подпись

Возврат произведен

Сумма

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подпись должностного лица

Дата

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогинспекцию по (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1011DT(1997)

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дохода от источников в Российской Федерации

199

[ ]

Form 1011DT(1997)

(кроме дивидендов / процентов)

the State Tax Service

for a refund of tax withheld in Russia on

of Russia

income (except dividends / interest)

Место штампа "ПОЛУЧЕНО"

Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН в стране регистрации

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

in country of registration

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сведения об источнике дохода

Information about source of income

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][ ][X][X][X][X][X]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][ ][X]

Приложение к Форме 1011DT(1997)
Enclosure to the form 1011DT(1997)
		наименование иностранного юридического лица
		name of foreign entity

	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]	Дата (из раздела 4)	Лист
		Date (from paragraph 4)	Sheet N

Номер

[1]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification Tax Number

Договор

Номер

Дата

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contract

Number

Date

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Номер

[2]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification Tax Number

Договор

Номер

Дата

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contract

Number

Date

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Номер

[3]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Форма Form 1011DT(1997)

Стр. Page 2

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Номер

[4]

Вид дохода

Number

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contractor

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification Tax Number

Договор

Номер

Дата

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Contract

Number

Date

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Вид дохода

Номер <**> Number <**>

[ ][ ]

Type of income

Контрагент

Contractor

Наименование

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full address

ИНН

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Identification tax number

Договор Contract

Номер Number

Дата

Date

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общая сумма дохода до удержания налога в целых единицах

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Gross amount of income in whole currency units

Дата начисления дохода Date of accrued of income

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Код валюты <*> Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога

[ ][ ]

Tax under the Treaty

Tax Rate

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

Заявителю For the Claimant

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][X][ ][X][ ][ ][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Уполномоченный налоговый орган Заявителя

For Claimant's foreign Tax authority

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][ ][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][X][ ][X]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогинспекцию по

To the State Tax Office

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][ ][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office

Подлежит возврату

Сумма цифрами

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма прописью

Начальник / Зам. начальника

Печать

Госналогинспекции

Подпись

Возврат произведен

Сумма

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Подпись должностного лица

Дата

[ ][ ][ ][X][X][X][ ][ ]

Поля заполняются печатными буквами

Fields are filled by block letters

B Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)

103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52

To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and

Форма 1012DT(1997) the

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM

За for

Госналогслужба России

на возврат налога с дивидендов / процентов

Form 1012DT(1997)

for a refund of tax withheld in Russia on

199

[ ]

State Tax Service of Russia

income (except dividends / interest)

Иностранное лицо (Foreign entity)

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Full residential address

Страна

Код <*>

[ ][ ]

Country

Country code <*>

ИНН

Identification tax number

Уполномоченный представитель, если таковой имеется

Authorized representative if any

Полное наименование, адрес, телефон

Name, address, phone

ИНН

Identification tax number

Инвестиции

Код валюты <*>

Capital investment

Currency code <*>

[ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Число акций

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Общий номинал

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

Дата начисления дивидендов, процентов

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from other companies

Сумма удержанного налога

Ставка налога

Tax withheld

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax Rate

[ ][ ][ ]

Сумма налога по Соглашению

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Ставка налога по Соглашению

[ ][ ][ ]

Amount of Tax under the Treaty

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Tax rate under the Treaty

Общая сумма налога, подлежащая возврату

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Total amount to be reimbursed

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages

<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".

[ ][ ][X][ ][X][X][ ][ ]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Банк получателя платежа Bank of recipient

Полное имя

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Name in full

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Полный адрес

Страна

Код Country code

Full residential address

[ ][ ][ ]

Country

Номер счета

Number of Bank account

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation

- на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов

on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

Должность

Occupation

Печать

Имя

Stamp

Name

Подпись

Дата

Signature

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Date

Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение

лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant during

was a resident of

название страны / name of the country

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / Российской Федерацией и

in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR / Russian Federation and

название страны / name of the country

Заявленные доходы подлежат

налогообложению в стране

The claimed incomes are taxable

постоянного местопребывания

(отметить

)

не подлежат not taxable

in the country of residence

(mark

)

Печать

Дата и место заполнения

Stamp

Date and Place

Подпись Signature

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][ ]

Приложение к Форме 1012DT(1997)
Enclosure to the form 1012DT(1997)
		наименование иностранного юридического лица
		name of foreign entity
	[ ][ ][ ][ ][ ][ ]	Дата (из раздела 4)	Лист
		Date (from paragraph 4)	Sheet N

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][X][X][ ][X][X]

Форма Form 1012DT(1997)

Стр. Page 2

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний Dividends from other companies

Другие проценты

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Описание инвестиции

[ ][ ][ ]

Description of investment

Наименование должника и его адрес

Name of debtor, address

Количество акций

Общий номинал

Дата приобретения

Number of shares

Total par value

Date of acquisition

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Дата начисления дивидендов, процентов

Код валюты

[ ][ ][ ]

Date of accrued of dividends, interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Currency code

Дивиденды за акцию

Ставка процента

Dividends per share

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Interest rate (%)

[ ][ ][ ]

Дивиденды от дочерней компании

Проценты по государственным ценным бумагам

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Dividends from subsidiary

Interest on government bonds

Дивиденды от других компаний

Другие проценты

Dividends from other companies

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Others interest

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Сумма удержанного налога

Ставка и сумма налога по Соглашению

(по итогам к разделам A, B, C, E, F)

Tax Rate and amount of Tax under Treaty

Amount of Tax withheld

(on Total of line A, B, C, E, F)

Ставка

Tax Rate

[А]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[А]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[C]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[C]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[D]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[D]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[E]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[E]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[F]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]

[F]

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

[ ][ ]