ИНСТРУКЦИЯ Госналогслужбы РФ от 16.06.95 N 34 (ред. от 31.12.97) "О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ ПРИБЫЛИ И ДОХОДОВ ИНОСТРАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ"



ФОРМА 1013DT(1997)


Приложение N 11 к Инструкции
/Annex N 11 to the Regulation/
Государственной налоговой службы
/of the State Tax Service/
Российской Федерации
/of the Russian Federation/
от 16.06.95 N 34
/from 1995 N /

(в ред. Письма Госналогслужбы РФ от 31.12.97 N ВГ-6-06/928)

X XX X Поля заполняются печатными буквами
Fields are filled by block letters

Заявителю

To the Claimant ______________________________________________________________

Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и

Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________

Форма 1013DT(1997)ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
Госналогслужба Россиина предварительное освобождениена for[ ]
Form 1013DT (1997)от налогообложения пассивных доходов199
the State Tax Serviceот источников в Российской Федерации
of Russiafor an exemption incomes sourced in Russia
before the payment is made
1. Иностранное лицо (Foreign entity)
Полное имя[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Name in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Full residential address
Страна Код <*>
Country Country code<*>[ ][ ]
ИНН в стране регистрации
Identification tax number[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
in country of registratioin
2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется
Authorized representative if any
Полное наименование,
адрес, телефон
Name, address, phone
ИНН[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Identification tax number
3. Сведения об источнике дохода
Information about source of income
Вид дохода Номер <**>[ ][ ]
Type of income Number <**>
КонтрагентНаименование[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
ContractorName in full[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Полный адрес
Full address
ИНН
Identification[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
tax number
ДоговорНомер Дата
ContractNumber Date[ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Сумма дохода в целых
единицах <***>A [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total income in whole
currency units <***> Код валюты <*>
Сумма налога, подлежащая Currency code <*>
удержанию по основной [ ][ ][ ]
ставкеB [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Amount of tax to be
withheld at basic rate
Сумма налога, подлежащая Ставка налога
удержанию по СоглашениюC [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]Tax Rate[ ][ ]
Tax under the Treaty
Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (стр. B - стр. C)[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Total tax not subject to withholding (line B - line C)

Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages


<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".

<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2. Order number in the List of the types of income on page 2.

<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.