ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ от 15.10.2001 N 75 (ред. от 26.03.2003) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БЮРО (ГЛАВНЫМИ БЮРО) МЕДИКО - СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ И ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ"
Приложения
Приложение N 1
к Постановлению Минтруда России
от 15 октября 2001 г. N 75
СПРАВКА СЕРИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ УТРАТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ТРУДОСПОСОБНОСТИ В ПРОЦЕНТАХ (ВЫДАЕТСЯ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАННОМУ)1503005
\r\n
\r\n МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
\r\n РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (республика, край, область)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (город, городской район, сельский район)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (вид и профиль бюро (главного бюро)
\r\n медико - социальной экспертизы)
\r\n
\r\n ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
\r\n в бюро (главном бюро) медико - социальной экспертизы
\r\nо результатах определения степени утраты профессиональной
\r\nтрудоспособности в процентах
\r\n
\r\n к справке серия ________ N _______
\r\n (пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nДата освидетельствования _________________________________________
\r\n
\r\n ----------------------------------------------------------------
\r\n оборотная сторона
\r\n
\r\nСтепень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указывается прописью)
\r\nв связи с ________________________________ от ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nСрок установления степени утраты профессиональной
\r\nтрудоспособности:
\r\n__________________________________________________________________
\r\nс ____________________ до ________________________________________
\r\nДата очередного освидетельствования ______________________________
\r\nОснование: акт N ___ освидетельствования в бюро (главном бюро)
\r\nмедико - социальной экспертизы
\r\n
\r\nДата __________________
\r\n
\r\nМ.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико -
\r\n социальной экспертизы ____________________________________
\r\n (инициалы, фамилия)
\r\n
\r\n подпись
\r\n
\r\n
\r\n
1503006\r\n
\r\n МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
\r\n РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (республика, край, область)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (город, городской район, сельский район)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (вид и профиль бюро (главного бюро)
\r\n медико - социальной экспертизы)
\r\n
\r\n СПРАВКА серия N
\r\n о результатах определения степени утраты профессиональной
\r\n трудоспособности в процентах
\r\n (выдается освидетельствованному)
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (фамилия, имя, отчество)
\r\n__________________________________________________________________
\r\nДата освидетельствования _________________________________________
\r\n
\r\n ----------------------------------------------------------------
\r\n оборотная сторона
\r\n
\r\nСтепень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (указывается прописью)
\r\nв связи с ________________________________ от ____________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\nСрок установления степени утраты профессиональной
\r\nтрудоспособности:
\r\n__________________________________________________________________
\r\nс ____________________ до ________________________________________
\r\nДата очередного освидетельствования ______________________________
\r\nОснование: акт N ___ освидетельствования в бюро (главном бюро)
\r\nмедико - социальной экспертизы
\r\n
\r\nДата __________________
\r\n
\r\nМ.П. Руководитель бюро (главного бюро) медико -
\r\n социальной экспертизы ____________________________________
\r\n (инициалы, фамилия)
\r\n
\r\n подпись
\r\n
\r\n
Приложение N 2
к Постановлению Минтруда России
от 15 октября 2001 г. N 75
(в ред. Постановления Минтруда РФ от 26.03.2003 N 12)
1. К документам о результатах определения бюро (главными бюро) медико - социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах относятся: Выписка из акта освидетельствования в бюро (главном бюро) медико - социальной экспертизы о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - выписка) и Справка о результатах определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах (далее - справка).
2. Выписка и справка предназначены для подтверждения факта определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и внесения в них соответствующего решения бюро (главного бюро) медико - социальной экспертизы.
3. Все реквизиты выписки и справки заполняются в точном соответствии с записями аналогичных реквизитов в акте освидетельствования в бюро (главном бюро) медико - социальной экспертизы.
4. В строке "Дата освидетельствования" в выписке и справке указываются две даты: дата начала и дата окончания медико - социальной экспертизы.
5. В строке "Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах" выписки и справки делается запись об установленных процентах утраты профессиональной трудоспособности.
6. В строке "в связи с ___ от ___" выписки и справки делается запись о несчастном случае на производстве и его дате или профессиональном заболевании, номере и дате составления акта по ф. Н-1 или дате составления акта о профессиональном заболевании (либо дате решения суда об установлении факта несчастного случая на производстве или профессионального заболевания).
(в ред. Постановления Минтруда РФ от 26.03.2003 N 12)
7. В строке "Срок установления степени утраты профессиональной трудоспособности" выписки и справки указывается срок, на который определены проценты утраты профессиональной трудоспособности: после предлога "с" - указывается дата начала экспертизы, после предлога "до" - указывается первое число месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено очередное переосвидетельствование.
(в ред. Постановления Минтруда РФ от 26.03.2003 N 12)
8. В строке "Дата очередного освидетельствования" выписки и справки указывается дата (число, месяц, год) переосвидетельствования, которая не должна совпадать с нерабочим днем бюро (главного бюро) медико-социальной экспертизы (при определении этой даты следует пользоваться календарем соответствующего года).
(в ред. Постановления Минтруда РФ от 26.03.2003 N 12)
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности без указания срока переосвидетельствования в указанной строке делается запись "бессрочно".
9. В строке "Основание" выписки и справки указывается номер акта освидетельствования в бюро (главном бюро) медико - социальной экспертизы.
10. В строке "Дата" выписки и справки указывается дата их выдачи.
11. Выписка и справка подписываются руководителем бюро (главного бюро) медико - социальной экспертизы (подпись расшифровывается) и заверяются печатью.
12. Ответственность за правильность заполнения выписки и справки несет руководитель бюро (главного бюро) медико - социальной экспертизы.